Os trematódeos pertencem ao filo Platyhelminthes e à subclasse Trematoda, são helmintos muito abundantes, conhecidos desde a antiguidade, geralmente visíveis a olho nu, que parasitam todos os grupos de vertebrados. Entre os trematódeos, incluem-se vários parasitos importantes em medicina, causadores de doenças em humanos, agrupados na infraclasse Digenea (Bush et al., 2001).
Os trematódeos da infraclasse Digenea são endoparasitos obrigatórios, com ciclos de vida complexos que envolvem pelo menos dois hospedeiros distintos. Nesta infraclasse, encontram-se cerca de 6.000 espécies de helmintos parasitas, com corpo não segmentado, caracterizados por um par de ventosas, uma oral e outra ventral (conhecida como acetábulo), que desempenham papel na fixação do parasito adulto. Os trematódeos digenéticos desenvolvem-se em dois ou mais hospedeiros distintos, ocorrendo a reprodução sexuada no hospedeiro vertebrado. No interior dos ovos encontra-se uma larva ciliada conhecida como miracídio. Após a eclosão, o miracídio infecta um caramujo aquático como primeiro hospedeiro intermediário. No molusco, o parasito sofre reprodução mitótica por poliembrionia, passando por estágios conhecidos como esporocistos, e eventualmente rédias, até originarem numerosas formas infectantes móveis, conhecidas como cercarias. As cercarias podem infectar diretamente o hospedeiro vertebrado ou, em algumas espécies, infectar um segundo hospedeiro intermediário ou ainda encistar-se na superfície de plantas aquáticas. As cercarias encistadas no segundo hospedeiro intermediário ou em plantas aquáticas recebem o nome de metacercárias.
São responsáveis por doenças humanas de grande prevalência em diversas regiões do mundo, entre eles podemos destacar Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. meckongi, Fasciola hepatica e F. gigantica. No Brasil, as duas espécies de trematódeos digenéticos que causam doenças em humanos são Schistosoma mansoni, da família Schistosomatidae, e Fasciola hepatica, da família Fasciolidae. Os trematódeos digenéticos adultos são geralmente achatados e alongados, apresentando frequentemente forma de folha, medindo entre 1mm e vários centímetros de comprimento. Fasciola hepatica é um exemplo de digenético com a morfologia habitual de folha. Schistosoma mansoni, bem como as demais espécies deste gênero, difere dos digenéticos típicos por seu formato, mais longo do que largo, e pela presença de dimorfismo sexual. O corpo do macho dobra-se formando o chamado canal ginecóforo, onde a fêmea, de corpo cilíndrico, se aloja durante a cópula.
2.1 Aspectos biológicos
Os trematódeos causadores da fasciolose (Fasciola hepatica e Fasciola gigantica) são primariamente parasitos de carneiros, bovinos, veados e coelhos, bem como de outros herbívoros, que ocasionalmente infectam o homem. Têm como hospedeiro intermediário cerca de 20 espécies de caramujos aquáticos do gênero Lymnaea ou Galba, sendo L. columella e L. viatrix as principais espécies hospedeiras encontradas no Brasil.
Os parasitos adultos habitam as porções proximais dos dutos biliares bem como a vesícula biliar. Das vias biliares, os ovos caem no lúmen intestinal e são eliminados junto as fezes do hospedeiro vertebrado.
Cerca de dez dias após sua eliminação em coleções de água doce os ovos encontram-se embrionados e eclodem, com a liberações do miracídio através do opérculo. O miracídio nada em busca de um hospedeiro intermediário para continuar seu ciclo. Ao encontrar um caramujo adequado penetra no mesmo e então se transforma sucessivamente em esporocisto, rédias (primárias e, às vezes, secundárias) e inúmeras cercarias, cuja extremidade caudal não é bifurcada. As cercarias saem do caramujo e nadam ativamente até se encistarem, principalmente, em folhas de plantas aquáticas, como o agrião. Quando a metacercária é ingerida pelo hospedeiro vertebrado, atravessa a parede intestinal e a cápsula do fígado, migrando para as vias biliares através do parênquima hepático. Os parasitos alcançam a fase adulta em algumas semanas e em alguns meses ovos podem ser encontrados nas fezes do hospedeiro vertebrado.
A maioria das infecções humanas é assintomática. A fasciolose humana aguda, com expressão clínica, compreende hepatomegalia dolorosa e febre, acompanhada de eosinofilia intensa e leucocitose, correspondendo ao período de migração larvária. Alguns pacientes apresentam fenômenos alérgicos cutâneos ou asma. As infecções crônicas caracterizam-se geralmente por febre baixa e dor abdominal.
A ingestão de agrião, cultivado em áreas alagadas contaminadas com fezes dos hospedeiros definitivos, especialmente ovinos e bovinos, é o principal meio do aquisição da infecção humana.
Estima-se a ocorrência de 2 a 17 milhões de infecções humanas, com 91 milhões de indivíduos expostos ao risco (Keiser e Utzinger, 2009). Embora a fasciolose humana tenha ampla distribuição geográfica, a maior parte dos casos relatados na literatura provém do sul da Europa, norte da África, Cuba, Irã e alguns países sul-americanos. Menos de 100 casos humanos foram relatados no Brasil. Entretanto, a prevalência da infecção em bovinos tem aumentado, chegando a 70% em algumas áreas do sul do país (Dutra et al., 2010), sugerindo que pode haver subdiagnóstico de infecções humanas nas mesmas áreas.
Na infecção crônica, após iniciada a oviposição, o diagnóstico laboratorial pode ser feito pela detecção de ovos nas fezes ou em amostras de suco duodenal. Diversos testes sorológicos vêm sendo desenvolvidos, especialmente ensaios imunoenzimáticos (ELISA). A principal desvantagem dos testes sorológicos esta na persistência de anticorpos vários anos após a infecção, dificultando a diferenciação entre infecções atuais, recentes ou passadas.
O tratamento é realizado com triclabendazol, em dose única, mas este medicamento não está disponível para uso humano no Brasil. Entre as alternativas disponíveis no mercado nacional, podemos mencionar a nitazoxanida e o metronidazol. O praziquantel não é eficaz contra F. hepatica.
O controle da infecção humana depende da sua erradicação entre os herbívoros, que servem como reservatório animal, o que é possível para os animais domésticos, mas não para os herbívoros silvestres. A eliminação de vegetais crus, especialmente o agrião, da dieta de indivíduos de áreas endêmicas pode ser sugerida como uma medida profilática. O tratamento em massa de segmentos populacionais com maior prevalência, especialmente os escolares, vem sendo preconizado em áreas de alta endemicidade.
A esquistossomose é uma doença crônica, causada por parasitos do gênero Schistosoma. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013) cerca de 243 milhões de pessoas necessitaram de tratamento para este grupo de doenças apenas em 2011. A transmissão da esquistossomose tem sido documentada em 78 países, sendo que, em 52 destes, faz-se necessário tratamento direcionado, devido a grupos populacionais vivendo em situação de máximo risco.
As pessoas se contaminam quando formas larvais do parasito (cercárias), oriundas de caramujos de água doce, penetram a pele durante contato com águas infestadas.
No organismo humano as larvas se desenvolvem até a fase adulta. Os parasitos adultos vivem em vasos sanguíneos, onde as fêmeas realizam a postura de seus ovos. Parte destes ovos são eliminados do organismo juntamente com as fezes ou urina do hospedeiro humano, para dar continuidade ao ciclo de vida do parasito. Outros, permanecem nos vários tecidos do organismo, causando reação imune e danos progressivos a este. 3.2 Epidemiologia
A esquistossomose é uma doença que interage com populações humanas há milhares de anos. Lesões típicas, assim como antígenos do parasito, foram encontrados em múmias com mais de 3.000 anos. Atualmente, estima-se a existência, em todo o mundo, de mais de 200 milhões de pessoas infectadas por membros do gênero Schistosoma.
A esquistossomose é prevalente em áreas tropicais e subtropicais do mundo, especialmente em comunidades pobres, sem acesso a água tratada e condições sanitárias adequadas. Estima-se que 90% dos casos encontram-se na África. Existem duas formas majoritárias de esquistossomose, a intestinal e a urogenital, causadas por cinco espécies principais de Schistosoma. As formas intestinais são causadas por: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi e S. intercalatum. A forma geniturinária é causada por S. haematobium.
A esquistossomose afeta particularmente populações relacionadas a agricultura e a pesca, entretanto, mulheres, realizando tarefas domésticas como lavar roupas, também se expõem ao risco, assim como freqüentadores de águas para usos recreativos. Crescimento urbano e populacional desorganizado, alterações no ambiente, assim como migrações populacionais, são fatores importantes na disseminação da doença em novas áreas
3.3 Diagnóstico
O diagnóstico da esquistossomose pode ser: a) Clínico, onde se deve levar em conta a fase da doença, podendo ser pré-postural, aguda ou crônica. Além disso, é de fundamental importância anamnese detalhada do caso do paciente, considerando origem, hábitos e histórico de contato com coleções de água.
b) Parasitológico ou direto, que se fundamenta no encontro de ovos do parasito nas fezes, urina ou tecidos do paciente. c) Imunológico, que mede a resposta do organismo do hospedeiro frente a antígenos do parasito.
Além do tratamento da população infectada, as principais medidas disponíveis para o controle da esquistossomose são o saneamento do meio, o controle dos caramujos vetores e a educação sanitária. Há vários experimentos, especialmente em países africanos, mostrando que dificilmente a aplicação de uma destas medidas, de modo isolado, resultará em redução da transmissão sustentável a longo prazo (King, 2009).
Evidências obtidas a partir de modelos experimentais e do comportamento da infecção no homem sugerem que o desenvolvimento de uma vacina para a esquistossomose seja possível. Sabe-se, por exemplo, que a administração de cercarias irradiadas a camundongos confere proteção contra novas infecções; ou que populações de áreas endêmicas desenvolvem resistência parcial a reinfecções. Muitos estudos têm sido desenvolvidos com antígenos purificados na tentativa de induzir proteção à infecção. Entretanto, até o momento, não existe ainda demonstração de alta eficácia para vacinas constituídas por antígenos definidos.
