CONTROLE DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE

O problema da regulação ácido-base é essencialmente o de prevenir alterações na concentração de íon de hidrogênio secundária à formação contínua e expulsão dos produtos ácidos finais do metabolismo, pois a acidez de uma solução é determinada pela concentração de íons de hidrogênio. Para prevenir a alcalose e a acidose, vários sistemas de controle estão disponíveis no corpo humano (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

Entre eles podemos citar: (1) sistemas tampões, que agem rapidamente para ligar, temporariamente, o H⁺, assim removendo-o das soluções, mas não do organismo; (2) exalação do dióxido de carbono, quando se aumenta a frequência e profundidade da respiração, que reduz a quantidade de dióxido de carbono no sangue, assim reduzindo seu pH; (3) excreção renal do H⁺, sendo um mecanismo mais lento, porém a única maneira de eliminar ácidos do organismo, através da urina (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

 Controle renal e respiratório

As concentrações de íons de hidrogênio e de dióxido de carbono podem afetar a velocidade de ventilação alveolar devido ao estimulo direto de CO₂ e H⁺ sobre o centro respiratório no bulbo. Podemos entender que o sistema respiratório opera como um controle de feedback para regular as concentrações desses íons íons, já que quando suas concentrações  se elevam muito acima do normal, o sistema respiratório é estimulado a tornar-se mais ativo, resultando  em uma remoção acelerada de dióxido de carbono dos líquidos extracelulares, levando à diminuição dos níveis de hidrogênio. Depois de realizar essa compensação respiratória, a frequência do sistema é deprimida. O poder tamponante da compensação respiratória é duas vezes mais poderoso do que todos os tampões químicos combinados (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

Há também a regulação renal, quando a concentração de íons de hidrogênio ultrapassam os valores normais, e os rins tentam compensar tal excesso excretando os íons de hidrogênio e fazendo voltar à corrente sanguíneo e líquido extracelular o bicarbonato (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

 

Acidose respiratória

Ocorre quando a parcial de dióxido de carbono do sangue arterial está acima de 45mm Hg. A exalação inadequada faz com que o pH do sangue caia. Qualquer situação que faça com que diminua o movimento de CO₂ do sangue para os alvéolos pulmonares e destes para a atmosfera leva ao acumulo de CO₂, H₂CO₃ e H⁺. Estas condições incluem o efisema, edema pulmonar, lesão do centro respiratório do bulbo, obstrução das vias aéreas ou distúrbios dos músculos envolvidos na respiração. Caso o problema respiratório seja muito grave, os rins podem ajudar a elevar o pH sanguíneo, até o nível normal (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

Acidose metabólica

Na acidose metabólica o nível de HCO₃^- no plasma arterial sistêmico está abaixo de 22 mEq/litro. Esse declínio faz com que o pH do sangue diminua. A acidose metabólica pode acontecer devido a três fatores: (1) perda real de HCO₃^-, tal como pode ocorrer na diarreia grave ou na disfunção renal; (2) acúmulo de ácido, com exceção do ácido carbônico, como pode ocorrer na cetose; ou (3) deficiência dos rins em eliminar o H⁺ do metabolismo das proteínas da alimentação. Se não for um problema muito grave, a hiperventilação ajudara a regular o pH sanguíneo, em outros casos a administração de bicarbonato e o tratamento da causa da acidose são os métodos de regular a acidose (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

 Alcalose respiratória

O sangue arterial cai abaixo de 35 mm Hg. A causa da queda da parcial de dióxido de carbono e do aumento do pH é a hiperventilação, que ocorre em condições que estimulam a área inspiratória situada no tronco encefálico. Essas condições incluem a deficiência de oxigênio, devido à alta altitude, ou doença pulmonar, acidente vascular cerebral ou ansiedade severa. A compensação renal pode trazer o pH do sangue de volta aos valores normais (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

 Alcalose metabólica

Na alcalose metabólica o nível de HCO₃^- no plasma arterial sistêmico está acima de 26 mEq/litro. Perda não-respiratória de ácido, pelo corpo, ou a ingestão excessiva de substâncias alcalinas faz com que o pH aumente até acima de 7,45. O vômito excessivo do conteúdo gástrico, que resulta em perda substancial de ácido clorídrico, provavelmente seja a causa mais provável de alcalose metabólica. Outras causas incluem sucção gástrica, a utilização de diuréticos, distúrbios endócrinos, ingestão excessiva de substâncias alcalinas e desidratação grave (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

JACOB, S. W., FRANCONE C. A., LOSSOW, W.  J.; Anatomia e Fisiologia humana. 5° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.

TORTORA, Gerard J. ; GRABOWSKI, Sandra Reynolds; Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Malária - Parte II

Fonte

4.0 EPIDEMIOLOGIA

             A malária representa uma das principais doenças parasitárias da atualidade, sendo um dos maiores desafios para a saúde pública no âmbito global, apresentando de 130 a 400 milhões de casos anuais. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013) em 2010 estima-se que tenham ocorrida cerca de 219 milhões de casos, com uma estimativa de 660.000 mortes, embora as taxas globais de mortalidade pela malária tenham caído em mais de 25% desde 2000.

            Mais de 85% destes casos ocorrem nas áreas de savana e floresta equatorial da África Subsaariana sendo as principais vítimas, gestantes e crianças abaixo de 5 anos de idade. Juntas, a República democrática do Congo e a Nigéria registram cerca de 40% do total de mortes globais atribuídas a malária. Estima-se a morte de uma criança a cada 60 segundos na África (OMS, 2013).

            Atualmente, metade da população mundial (3,3 bilhões de pessoas) vivem em áreas de riscos de transmissão de malária, distribuídas na África, Ásia, Oceania e Américas. No Brasil, as principais áreas endêmicas encontram-se na Amazônia Legal, onde se registram a cada ano cerca de 300.000 novos casos de malária.

5.0 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce e rápido tratamento da malária, contribui para a redução de sua transmissão.

O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente. A OMS (2013) recomenda que todos os casos suspeitos de malária sejam confirmados utilizando testes diagnósticos baseados na presença do parasito. Indicações de tratamentos a partir exclusivamente dos sintomas só devem ser considerados quando um diagnóstico parasitológico não é possível.

5.1 Clínico

            Por orientação dos programas oficias de controle, em situações de epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde, indivíduos com febre são considerados portadores de malária, visto que seus sintomas são inespecíficos.

            O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas quanto nas não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países de elevada transmissão, é fundamental, durante o exame clínico, levantamento de informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

5.2 Laboratorial

            A despeito do grande avanço nas técnicas diagnósticas ocorrida nas últimas décadas, o diagnóstico da malária continua sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço sanguíneo. Estas técnicas baseiam-se na visualização do parasito por microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul-de-metileno ou Giemsa). Estes métodos permitem a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado. Em função de sua simplicidade de realização, seu baixo custo e sua eficiência diagnóstica, o exame da gota espessa tem sido utilizado em todo o mundo para o diagnóstico específico da malária.

            Existem várias alternativas à microscopia tradicional, mas nenhuma apresenta vantagens suficientes para justificar seu emprego em larga escala. As técnicas sorológicas de detecção de anticorpos podem ser úteis em estudos epidemiológicos e em triagens de doadores de sangue, mas não se aplicam ao diagnóstico individual por não distinguirem infecções atuais de pregressas. A reação em cadeia de polimerase (PCR) permite a detecção de parasitos com elevada sensibilidade, bem como sua especiação precisa, mas seu alto custo e a relativa complexidade limitam seu emprego a contextos de pesquisa.

            Atualmente, um novo método chamado LAMP (do inglês, loop mediated isothermal amplification) vem sendo testado visando sua aplicação em campo. Derivado da PCR, trata-se de uma técnica simples, baseada na amplificação de ácidos nucléicos, sendo considerada eficiente para a amplificação de DNA partindo-se de pequeno número de cópias.

            Nas últimas décadas, tem-se tornado comum o uso de fitas impregnadas com anticorpos para a detecção de antígenos de plasmódios, são os testes rápidos imunocromatográficos. A grande vantagem deste método reside na sua simplicidade: com pouco treinamento e sem necessidade de equipamento especial ou fonte de energia elétrica, agentes de saúde podem fazer o diagnóstico de malária em áreas remotas. No entanto, os diversos produtos disponíveis no comércio apresentam sérias limitações: alto custo, baixa sensibilidade e dificuldade na diferenciação entre espécies.

6.0 TRATAMENTO

            O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal alicerce para o combate da doença. Antes do surgimento da resistência do P. falciparum à cloroquina, esta droga era utilizada para as quatro espécies de plasmódios que parasitam o homem. Hoje, além da cloroquina, o P. falciparum apresenta resistência a diversos outros antimaláricos, tornando o seu tratamento um dilema para o médico e um desafio para as autoridades de saúde responsáveis pelo controle da malária.

            O objetivo primário do tratamento é a erradicação dos estágios assexuados sanguíneos do parasito, cuja multiplicação produz os sinais e sintomas que caracterizam a malária. Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biológico, é também objetivo da terapêutica proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias. Além disso, a abordagem terapêutica de pacientes residentes em áreas endêmicas pode visar também a interrupção da transmissão, pelo uso de drogas que eliminam as formas sexuais do parasito (gametócitos circulantes).

            Os antimaláricos podem ter uso terapêutico ou profilático. A escolha do tratamento deve levar em conta a espécie do parasito a ser tratado, a possibilidade de resistência ao medicamento, a gravidade do quadro clínico (que determinará a classe de medicamento a ser usada e o seu modo de administração, se oral ou intravenosa), a idade do paciente (pelos efeitos tóxicos dos medicamentos em crianças e idosos), gestação ou lactação (com especial atenção para o potencial teratogênico de alguns fármacos) e a ocorrência de tratamento prévio recente.

            Por estas razões, os esquemas de tratamento da malária variam entre as diferentes áreas endêmicas do mundo. No caso do Brasil, o tratamento da malária é objeto de constante vigilância pelo Ministério da Saúde, o qual distribui gratuitamente os medicamentos antimaláricos e preconiza os esquemas terapêuticos a serem utilizados.

7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE

            Não há vacina para a doença de malária. A principal via de transmissão da malária é a vetorial, mas a infecção pode ser adquirida por vias alternativas, que exigem medidas de prevenção específicas.

            O controle da malária é centrado no diagnóstico rápido e tratamento imediato dos casos clínicos e em medidas de combate ao vetor, como o uso de mosquiteiros impregnados com inseticidas e a borrifação periódica com inseticidas de efeito residual em domicílios situados nas áreas endêmicas.

            Entre os principais obstáculos para o controle da malária estão os grandes movimentos populacionais entre regiões não endêmicas e endêmicas e o desenvolvimento de resistência dos plasmódios aos antimaláricos disponíveis para uso clínico, bem como dos mosquitos anofelinos, vetores da malária, aos inseticidas de efeito residual habitualmente empregados.

            Entre meados das décadas de 1950 e 1970, observou-se no Brasil uma drástica redução na incidência de malária e, particularmente, na área do território brasileiro com transmissão ativa. Pouco mais de 50.000 casos de malária foram notificados em 1970, contrastando com os milhões de casos anuais registrados três décadas antes. Este sucesso no controle da malária no Brasil deveu-se ao uso de um inseticida de ação residual, o dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), para o combate dos vetores nos domicílios humanos, e ao diagnóstico e tratamento das infecções humanas, geralmente com a cloroquina.

            A partir da década de 1970, no entanto, a migração maciça de indivíduos para a região norte do país atraídos pelos projetos de colonização agrícola da Amazônia levou a um sério agravamento do quadro epidemiológico. Em meados da década de 1980, ainda que a transmissão de malária no Brasil continuasse virtualmente restrita à Amazônia, registravam-se 500.000 casos anuais de malária, com equilíbrio entre P. falciparum e P. vivax.

            As medidas de prevenção e controla da malária podem ser aplicadas em diferentes contextos. Há duas situações mais comuns: o viajante que permanecerá por um curto espaço de tempo em área endêmica e uma comunidade que vive em uma área de transmissão contínua. Embora os alvos de intervenção sejam essencialmente os mesmos (combate ao vetor e ao parasito), a aplicabilidade de algumas medidas (como o uso de repelentes ou de quimioprofilaxia) depende da duração prevista para a exposição.

            Em áreas endêmicas de malária, a transfusão de hemoderivados é uma modalidade de transmissão plausível, mas raramente diagnosticada de maneira correta. Na Amazônia brasileira, preconiza-se que os hemocentros usem exames microscópicos, como o exame de gota espessa, para excluir portadores de infecções assintomáticas. São excluídos, durante a entrevista, os candidatos a doador com história de malária nos últimos 12 meses ou de febre nos últimos 30 dias, bem como aqueles provenientes de áreas com incidência superior a 50 casos anuais de malária por 1.000 habitantes.

             O desenvolvimento de uma vacina proporcionaria um meio adicional de controle da malária. O uso de uma vacina de baixo custo, segura, eficaz e fácil de administrar, pode tornar-se uma medida de grande impacto em saúde pública. Entretanto, quatro décadas de intensa pesquisa de vacinas contra a malária e numerosos ensaios pré-clínicos e clínicos de diferentes protótipos não resultaram em um produto disponível para uso em larga escala.

            Apesar de todos os estudos e grande melhora do quadro geral nas últimas décadas, a malária continua sendo um grande desafio para a saúde pública atual, requerendo ainda muitos estudos e investimentos, na busca por métodos diagnósticos seguros e de fácil aplicação, por um tratamento efetivo e no desenvolvimento de uma vacina eficaz.

Colorações

Coloração de Gram: esse método é capaz de distinguir diferenças importantes entre as bactérias, principalmente quanto à permeabilidade de sua membrana e nos componentes de sua superfície. Apresenta-nos a célula bacteriana de acordo com a sua morfologia e, conforme os componentes de sua membrana, a coloração evidencia as bactérias Gram-negativas e Gram-positivas.

Método: Primeiramente devemos fixar o esfregaço com calor e em seguida cobrir com cristal violeta. Lavar com água sem deixar que se formem poças e cobrir com iodo de Gram, então lavar tomando o mesmo cuidado. Após isso se deve descorar durante 30 segundos com suave agitação em acetona (30mls) e álcool (70mls). Lavar novamente e cobrir com safranina durante (solução a 2,5% em álcool 95%). Lavar por uma última vez e deixar secar para posterior análise microscópica.

Coloração de Ziehl-Neelsen: é método de coloração especial para bactérias ácido-resistentes, que se refere a bactérias capazes de resistir muitas substâncias químicas, pois possuem um envoltório céreo que só consegue ser penetrado pelos corantes quando são aquecidos ou tratados com detergentes. Exatamente por esse motivo que devem ser coradas por um método específico. Dessa forma, a realização da metodologia de Gram nesse caso se torna irrelevante.

Método: Primeiramente devemos fixar o esfregaço com calor; cobrir com carbolfucsina e secar suavemente com chama direta durante cinco minutos. Lavar com água e descorar com ácido-álcool até permanecer apenas uma coloração rósea-pálida, então lavar novamente. Contracorar com azul de metileno de Loffler, em seguida lavar e deixar secar para posterior análise microscópica.

BROOKS, Geo F.(et al), Microbiologia Médica, 24.ed; Rio de Janeiro: MacGraw-Hill, 2009.

EMBRIOLOGIA – DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA URINÁRIO

Quanto ao desenvolvimento, os sistemas urinário e genital estão intimamente relacionados e ocorrem a partir do mesoderma intermediário, o qual se estende por toda a parede dorsal do corpo do embrião. Os cordões nefrogênicos darão origem ao sistema urinário e a saliência gonadal originará o sistema genital (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

O segmento caudal do sétimo somito que também é conhecido como mesoderma nefrogênico (ou cordão nefrogênico), dá origem ao sistema urinário, que se desenvolve progressivamente sob a forma de três entidades distintas: pronefro (rim anterior), mesonefro (rim mediano) e metanefro (rim posterior). Apesar de o pronefro e o mesonefro constituírem órgãos transitórios, eles são cruciais ao desenvolvimento adequado do sistema urinário. (TANAGHO & MCANINCH, 2010).  A porção mais caudal do canal vesico-uretral irá formar as uretras prostática e membranosa no homem e a totalidade da uretra da mulher. Em ambos surgem brotos epiteliais nesta área, os quais crescerão muito no sexo masculino, formando a próstata. Já na mulher o desenvolvimento será discreto, formando as glândulas uretrais e para-uretrais. A parte distal da uretra masculina deriva do cordão epitelial glandular (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

O pronefro é um rim que não funciona; ele surge na segunda metade da terceira semana e está completamente degenerado ao início da quinta semana de vida uterina. Já o mesonefro é um órgão excretor para o embrião, enquanto os metanefros se desenvolvem. Por volta do quarto mês de vida do embrião, o mesonefro praticamente desapareceu (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

Os rins definitivos ou metanefros se formam na região sacral como um par de novas estruturas chamadas brotos ureterais, que surgem da porção distal do ducto mesonéfrico e entra em contato com o blastema do mesênquima metanéfrico (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

TANAGHO & MCANINCH. Urologia geral de Smith. 17° ed.; São Paulo: Artmed, 2010.

NASCIMENTO, F. J.; SANCHES, F. L.; LAWAND, M. J.;  Embriologia urogenital. Revista Uro ABC Jan/Abr 12 V 2 N 1.

Malária - Parte I

Fonte

1.0 INTRODUÇÃO

        

        A malária, apesar de muito antiga, continua sendo um dos principais problemas de saúde pública do mundo e uma das principais doenças parasitárias da atualidade. É uma doença letal, transmitida para humanos pela picada de um inseto vetor infectado com espécies de protozoários do gênero Plamodium.

            Também conhecida como paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita ou sezão, a malária foi primeiramente citada na era pré-Cristã, por Hipócrates, o qual descreveu suas características de ocorrência sazonal e de febre com padrão paroxístico e intermitente. Entretanto, somente no século XIX o termo malária teve origem, por acreditar-se que a doença era causada por vapores nocivos exalados dos pântanos, designando-a “mal aria”, cujo sentido literal é “mau ar”.

2.0 ASPECTOS BIOLÓGICOS

2.1 Vetores

            

          A malária é transmitida exclusivamente por mosquitos anofelinos, que também são capazes de transmitir a filariose linfática, em certas regiões do mundo, bem como algumas arboviroses.somente as fêmeas são hematófagas e, por isso, exercem o papel de vetor. O gênero Anophelespertence à ordem Diptera, família Culicidae e subfamília Anophelinae, na classificação zoológica.

  Anopheles são insetos dípteros holometabólicos, passam pelos estágios de ovo, larva e pupa antes de se transformarem em adultos. Das quase 500 espécies conhecidas de anofelinos, somente cerca de 70 têm importância como vetores da malária e 20 transmitem a malária humana. Três espécies do gênero Anopheles são classicamente consideradas vetores primários da malária no Brasil: An. darlingi, An. aquasalis e An. albitarsis.

2.2 Agente etiológico

       Os parasitos causadores da malária pertencem ao filo Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. Atualmente são conhecidas cerca de 150 espécies causadoras de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale, este último ocorrendo apenas em regiões restritas do continente africano. Uma quinta espécie, P. knowlesi, é um parasito típicos de macacos do Velho Mundo que pode infectar seres humanos, tendo sido descritos alguns casos nos últimos anos, especialmente no Sudeste Asiático.

                 O P. falciparum e P. vivax são os mais comuns, sendo o P. falciparum o mais letal.

2.3 Ciclo

2.3.1 Hospedeiro vertebrado - humanos

             Os plasmódios apresentam um ciclo vital complexo. A infecção malárica humana inicia-se com a inoculação no tecido subcutâneo, durante o repasto sanguíneo, de 15 a 200 esporozoítosprovenientes das glândulas salivares de mosquitos fêmeas do gênero Anopheles. Estes chegam a corrente sanguínea ou linfática, alcançando o fígado cerca de 30 minutos após a inoculação onde são capturados pelas células de Küpffer e passam por diversos hepatócitos até se estabelecerem em um deles, local onde se processará o desenvolvimento parasitário.

         Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos, os quais se multiplicam pro reprodução assexuada (esquizogonia) dando origem aos esquizontes teciduais, que apresentam milhares de núcleos, e posteriormente a merozoítos que invadirão os eritrócitos. Esta primeira fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular, precedendo o ciclo sanguíneo do parasito.

            Em P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas dormentes intra-hepáticas conhecidas como hipnozoítos. Semanas ou meses após a infecção primária, os hipnozoítos podem reativar-se, resultando nas recaídas tardias típicas da infecção humana por P. vivax e P. ovale.

                O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos invadem os eritrócitos. A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos, e o processo de invasão apresenta cinco etapas: 1ª) ocorre inicialmente o reconhecimento, a distância, de receptores da superfície da hemácia; 2ª) ocorre a reorientação do merozoíto, sendo posicionado o polo apical, que contém o complexo apical, em contato com a membrana da hemácia; 3ª) para entrada na célula, o parasito estabelece interações de alta afinidade com receptores da hemácia, a partir de seu pólo apical; 4ª) feixes de actina e miosina são utilizados para impulsionar-se adiante, formando um vacúolo a medida que penetra a célula; 5ª) finalmente, o merozoíto descarta suas moléculas que interagem com a membrana da hemácia, permitindo o fechamento do vacúolo que se formou durante a invasão.

            Para o P. falciparum, o principal receptor são as glicoforinas e para o P. vivax, a glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. Além disso, o P. vivax invade principalmente reticulócitos, enquanto o P. falciparum invade hemácias de todas as idades. Já o P. malaria e invade preferencialmente hemácias maduras.

            Após invadir os eritrócitos, os merozoítos se transformam em trofozoítos jovense posteriormente em trofozoítos maduros. O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasito se dá por esquizogonia, com conseqüente formação de esquizontes, que darão origem a merozoítos, os quais invadirão novos eritrócitos. Depois de algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados, os gametócitos, que seguirão o seu desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos esporozoítos.

            O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas nas infecções pelo P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e a cada 72 horas nas infecções pelo P. malariae.

2.3.2 Hospedeiro invertebrado - inseto

            Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico.

            No intestino médio do mosquito ocorre a gametogênese, poucos minutos após a ingestão do sangue. O gametócito feminino transforma-se em macrogameta e o gametócito masculino, por um processo denominado exflagelação, dá origem a oito microgametas, então um microgameta fecundará um macrogameta dando origem ao ovo ou zigoto. Dentro de 24 horas após a fecundação o zigoto passa a movimentar-se por contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Este atinge a parede do intestino médio e se encista na camada epitelial, passando a ser chamado oocisto. Inicia-se o processo de esporogonia, que culmina com a ruptura da parede do oocisto sendo liberados esporozoítos, os quais alcançarão o canal central da glândula salivar do inseto e ingressarão no ducto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, juntamente com a saliva, durante o repasto sanguíneo infectante.

3.0  ASPECTOS CLÍNICOS

        Diversas infecções bacterianas e virais resultam em imunidade completa e duradoura após um único contato com o agente etiológico. Em contrapartida, a malária só induz imunidade parcial e de curta duração após vários anos de exposição contínua ao parasito, dessa forma, muitas crianças pequenas desenvolvem malária grave quando expostas a P. falciparum. A partir dos 5 anos de idade, entretanto, a malária grave é raramente observada nessas crianças, que parecem ter desenvolvido certo grau de imunidade contra a doença (imunidade clínica), ainda que permaneçam suscetíveis a infecção e eventualmente a episódios clínicos leves.

     Adolescentes e adultos de comunidades rurais da África Subsaariana, expostos a malária desde o nascimento, ainda que frequentemente alberguem baixas cargas parasitárias, raramente apresentam doença clinicamente manifesta. Gestantes são exceção, especialmente as primigestas, que podem desenvolver malária grave. Outra exceção conhecida, são os africanos que permanecem por longos períodos de tempo fora de áreas endêmicas, com perda parcial ou completa da imunidade adquirida.

     No Brasil, há evidência de aquisição de imunidade clínica em populações da Amazônia, após vários anos de exposição ao parasito, embora os níveis de transmissão de malária sejam substancialmente inferiores aos observados na África.

        Entre indivíduos não imunes, como viajantes ou imigrantes provenientes de áreas não endêmicas, é comum a ocorrência de paroxismos característicos da malária, também chamados de acessos palúdicos. Estes, iniciam-se com calafrios, acompanhados de mal-estar, cefaléia e dores musculares e articulares. Náuseas e vômitos são sintomas freqüentes, podendo também ocorrer dor abdominal intensa. Em algumas horas inicia-se febre alta, que produz prostração. A esta fase segue um período de sudorese profusa. Em geral, pacientes com infecção por P. falciparum, P. vivax e P. ovale têm paroxismos febris a cada 48 horas (chamada febre terçã), enquanto aqueles infectados por P. malariae têm paroxismos a cada 72 horas (chamada febre quartã). Na prática, em indivíduos continuamente expostos a malária este quadro clássico é pouco freqüente, pois nestes os sintomas tendem a ser mais brandos, podendo a infecção ser completamente assintomática em indivíduos semi-imunes ou com baixas parasitemias.

     O diagnóstico diferencial da malária não complicada inclui quadros febris agudos, comuns em regiões tropicais, como dengue, febre amarela e outra arboviroses, havendo geralmente anemia, esplenomegalia e hepatomegalia.

       Do ponto de vista clínico, a diferença mais importante entre P. falciparum e as demais espécies está em sua maior capacidade de produzir doença potencialmente grave e de desenvolver rapidamente resistência a diversos antimaláricos de uso corrente, sendo “malária grave” ou “complicada” um conceito operacional originalmente proposto para identificar pacientes com malária causada pelo P. falciparum, que requerem cuidados médicos de maior complexidade. Entretanto, hoje é amplamente reconhecida a capacidade de P. vivax produzir doença grave, eventualmente fatal, e adquirir resistência a diversos antimaláricos de uso corrente, especialmente à cloroquina.

   Embora a transmissão congênita seja rara, as crianças de mães com malária gestacional por P. falciparum ou P. vivax, frequentemente apresentam retardo de crescimento intrauterino.

       A definição clássica de malária cerebral restringe-se aos pacientes com malária por P. falciparum em coma profundo, incapazes de localizar estímulos dolorosos nos quais outras encefalopatias tenham sido excluídas. A malária cerebral é geralmente considerada como uma complicação exclusiva de malária por P. falciparum, em função de sua clara associação com o fenômeno de citoaderência. Entretanto, há diversos relatos recentes de complicações neurológicas, incluindo coma, em infecções por P. vivax.

       A anemia produzida por hemólise intravascular em pacientes com malária resulta tanto da ruptura de hemácias parasitadas como pela destruição de hemácias não parasitadas pelo sistema imune do hospedeiro.

    A insuficiência renal é uma complicação particularmente comum na malária grave encontrada no Brasil. Resulta de alterações da perfusão renal, decorrentes da desidratação e de eventual hipotensão, e agravadas pela hemólise intravascular e conseqüente lesão tubular. A diálise precoce é essencial para reduzir a letalidade do quadro.

      A insuficiência respiratóriadecorre de edema pulmonar, sendo um quadro comum entre pacientes adultos, com elevada letalidade. Não é um quadro exclusivo de malária por P. falciparum. Recentemente, numerosos relatos de casos de insuficiência respiratória, com diferentes níveis de gravidade, foram descritos na malária por P. vivax, mas a sua fisiopatogenia permanece obscura.

    A icterícia na malária decorre tanto de hemólise intravascular como de alterações funcionais dos hepatócitos, havendo aumento dos níveis de bilirrubina direta e indireta. Uma situação extrema de hemólise intravascular, com intensa hemoglobinúria, recebe o nome de febre hemoglobinúrica ou blackwater fever, na literatura de língua inglesa, estando este quadro geralmente associado ao uso irregular de quinina. A maior parte dos pacientes apresenta função renal normal, desde que a reposição de sangue seja feita adequadamente.

      A ruptura esplênica, espontânea ou após trauma abdominal, é uma complicação rara da malária por P. falciparum e também aquela causada por outras espécies. O quadro requer diagnóstico rápido e tratamento (quase sempre cirúrgico) imediato.

3.1 Fisiopatologia da malária grave

            O principal fator de virulência de P. falciparum é a capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágios adultos do parasito ao endotélio de pequenos vasos sanguíneos, particularmente de vênulas pós-capilares, um fenômeno conhecido como citoaderência. A citoaderência deve-se a produção, pelo P. falciparum, de moléculas exportadas para a membrana das hemácias parasitadas. Estas proteínas do parasito formam protuberâncias que medeia o processo de adesão a receptores endoteliais. A principal molécula do parasito envolvida na aderência ao endotélio vascular é uma proteína chamada PfEMP-1 (proteína 1 da membrana do eritrócito). Os diversos domínios de PfEMP-1 ligam-se a diferentes receptores presentes no endotélio vascular.

            Além de mediar a aderência de hemácias infectadas a receptores do endotélio vascular, a PfEMP-1 e outras moléculas do parasito expostas na superfície da célula hospedeira medeiam a formação de rosetas (aglomerados de hemácias não parasitadas que se ligam a hemácias parasitadas formando estruturas conhecidas como rosetas). As hemácias parasitadas aderidas ao endotélio e as outras hemácias, podem obstruir pequenos vasos, com conseqüente hipóxia tecidual.

            A maioria das complicações clínicas que caracterizam a malária grave é conseqüência direta ou indireta dos fenômenos de citoaderencia e, possivelmente, da formação de rosetas, bem como da produção de citocinas pró-inflamatórias, as quais estimulam expressão, pelo endotélio vascular, de moléculas de adesão que se ligam a PfEMP-1.

            Hemácias infectadas por P. vivax são classicamente consideradas incapazes de aderir ao endotélio vascular, mas este conceito exige urgente revisão. Moléculas derivadas desse parasito, expressas na superfície de hemácias infectadas, podem mediar a adesão a moléculas presentes no endotélio vascular, fornecendo uma base fisiopatológica às alterações pulmonares e cerebrais e à disfunção placentária ocasionalmente observadas na malária por P. vivax.