Por que os pernilongos sugam nosso sangue?

                 

                Estamos chegando naquela época do ano em que os dias ficam longos e quentes, e que não usamos mais cobertores para dormir. Entretanto, muitas vezes nosso sono é perturbado por um visitante noturno, que chega às nossas casas sem ser convidado e insiste em zunir próximo aos nossos ouvidos e alimentar-se de nosso sangue.

            Os pernilongos, também conhecidos por murissocas, são insetos que podem nos causar danos muito superiores a uma noite mal dormida. Se estiverem contaminados (e se contaminam na maioria das vezes ao sugar sangue de uma pessoa ou animal doente), podem nos transmitir doenças muito graves, como a malária, a elefantíase, a leishmaniose e a febre amarela, entre muitas outras doenças.

            Você já se perguntou por que eles vêm sugar meu sangue? A resposta é, apenas os pernilongos fêmeas sugam sangue de humanos e animais, isso porque as fêmeas necessitam de sangue para a maturação de seus ovários, o que possibilita a elas colocar ovos e assim aumentar a população de pernilongos. Os pernilongos machos não sugam sangue, alimentam-se apenas de seivas de plantas, enquanto as fêmeas, além de alimentarem-se das seivas das plantas necessitam do sangue, que pode ser de humanos ou animais. Ai que mora o problema, quando o pernilongo (fêmea) suga o sangue de uma pessoa doente e em seguida suga de outra, pode transmitir esta doença. Estes pernilongos podem, ainda, transmitir doenças de animais para humanos, como é o caso da leishmaniose, que tem os cães como seus reservatórios.

            O que podemos fazer quanto a isso? O melhor que podemos fazer é usar todos os recursos possíveis para manter estes insetos afastados de nossas casas, evitando amontoados de lixo e entulho nos arredores das casas e em terrenos vazios, evitando o acúmulo de água nos pratinhos das plantas e pneus e usando os famosos mosquiteiros e até telas nas janelas, em locais de grande infestação por estes insetos. O uso de repelente é também uma alternativa válida.

Abraço a todos os leitores e até semana que vem,

Professor Ivan.

Trematódeos causadores de doenças em humanos

                                                          Fonte

1.0 INTRODUÇÃO

            Os trematódeos pertencem ao filo Platyhelminthes e à subclasse Trematoda, são helmintos muito abundantes, conhecidos desde a antiguidade, geralmente visíveis a olho nu, que parasitam todos os grupos de vertebrados. Entre os trematódeos, incluem-se vários parasitos importantes em medicina, causadores de doenças em humanos, agrupados na infraclasse Digenea (Bush et al., 2001).         

      Os trematódeos da infraclasse Digenea são endoparasitos obrigatórios, com ciclos de vida complexos que envolvem pelo menos dois hospedeiros distintos. Nesta infraclasse, encontram-se cerca de 6.000 espécies de helmintos parasitas, com corpo não segmentado, caracterizados por um par de ventosas, uma oral e outra ventral (conhecida como acetábulo), que desempenham papel na fixação do parasito adulto.

   Os trematódeos digenéticos desenvolvem-se em dois ou mais hospedeiros distintos, ocorrendo a reprodução sexuada no hospedeiro vertebrado. No interior dos ovos encontra-se uma larva ciliada conhecida como miracídio. Após a eclosão, o miracídio infecta um caramujo aquático como primeiro hospedeiro intermediário. No molusco, o parasito sofre reprodução mitótica por poliembrionia, passando por estágios conhecidos como esporocistos, e eventualmente rédias, até originarem numerosas formas infectantes móveis, conhecidas como cercarias. As cercarias podem infectar diretamente o hospedeiro vertebrado ou, em algumas espécies, infectar um segundo hospedeiro intermediário ou ainda encistar-se na superfície de plantas aquáticas. As cercarias encistadas no segundo hospedeiro intermediário ou em plantas aquáticas recebem o nome de metacercárias.

    São responsáveis por doenças humanas de grande prevalência em diversas regiões do mundo, entre eles podemos destacar Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. meckongi, Fasciola hepatica e F. gigantica. No Brasil, as duas espécies de trematódeos digenéticos que causam doenças em humanos são Schistosoma mansoni, da família Schistosomatidae, e Fasciola hepatica, da família Fasciolidae.

   Os trematódeos digenéticos adultos são geralmente achatados e alongados, apresentando frequentemente forma de folha, medindo entre 1mm e vários centímetros de comprimento. Fasciola hepatica é um exemplo de digenético com a morfologia habitual de folha. Schistosoma mansoni, bem como as demais espécies deste gênero, difere dos digenéticos típicos por seu formato, mais longo do que largo, e pela presença de dimorfismo sexual. O corpo do macho dobra-se formando o chamado canal ginecóforo, onde a fêmea, de corpo cilíndrico, se aloja durante a cópula.

2.0 FASCIOLOSE HUMANA

2.1 Aspectos biológicos

                Os trematódeos causadores da fasciolose (Fasciola hepatica e Fasciola gigantica) são primariamente parasitos de carneiros, bovinos, veados e coelhos, bem como de outros herbívoros, que ocasionalmente infectam o homem.

              Têm como hospedeiro intermediário cerca de 20 espécies de caramujos aquáticos do gênero Lymnaea ou Galba, sendo L. columella e L. viatrix as principais espécies hospedeiras encontradas no Brasil.

2.2 Ciclo

            

                Os parasitos adultos habitam as porções proximais dos dutos biliares bem como a vesícula biliar. Das vias biliares, os ovos caem no lúmen intestinal e são eliminados junto as fezes do hospedeiro vertebrado.

            Cerca de dez dias após sua eliminação em coleções de água doce os ovos encontram-se embrionados e eclodem, com a liberações do miracídio através do opérculo. O miracídio nada em busca de um hospedeiro intermediário para continuar seu ciclo. Ao encontrar um caramujo adequado penetra no mesmo e então se transforma sucessivamente em esporocisto, rédias (primárias e, às vezes, secundárias) e inúmeras cercarias, cuja extremidade caudal não é bifurcada. As cercarias saem do caramujo e nadam ativamente até se encistarem, principalmente, em folhas de plantas aquáticas, como o agrião.

                Quando a metacercária é ingerida pelo hospedeiro vertebrado, atravessa a parede intestinal e a cápsula do fígado, migrando para as vias biliares através do parênquima hepático. Os parasitos alcançam a fase adulta em algumas semanas e em alguns meses ovos podem ser encontrados nas fezes do hospedeiro vertebrado.

                                             Fonte

2.3 Aspectos clínicos

            

                A maioria das infecções humanas é assintomática. A fasciolose humana aguda, com expressão clínica, compreende hepatomegalia dolorosa e febre, acompanhada de eosinofilia intensa e leucocitose, correspondendo ao período de migração larvária. Alguns pacientes apresentam fenômenos alérgicos cutâneos ou asma. As infecções crônicas caracterizam-se geralmente por febre baixa e dor abdominal.

2.4 Epidemiologia

           

           A ingestão de agrião, cultivado em áreas alagadas contaminadas com fezes dos hospedeiros definitivos, especialmente ovinos e bovinos, é o principal meio do aquisição da infecção humana.

     Estima-se a ocorrência de 2 a 17 milhões de infecções humanas, com 91 milhões de indivíduos expostos ao risco (Keiser e Utzinger, 2009). Embora a fasciolose humana tenha ampla distribuição geográfica, a maior parte dos casos relatados na literatura provém do sul da Europa, norte da África, Cuba, Irã e alguns países sul-americanos.

               Menos de 100 casos humanos foram relatados no Brasil. Entretanto, a prevalência da infecção em bovinos tem aumentado, chegando a 70% em algumas áreas do sul do país (Dutra et al., 2010), sugerindo que pode haver subdiagnóstico de infecções humanas nas mesmas áreas.

2.5 Diagnóstico

      Na infecção crônica, após iniciada a oviposição, o diagnóstico laboratorial pode ser feito pela detecção de ovos nas fezes ou em amostras de suco duodenal. Diversos testes sorológicos vêm sendo desenvolvidos, especialmente ensaios imunoenzimáticos (ELISA). A principal desvantagem dos testes sorológicos esta na persistência de anticorpos vários anos após a infecção, dificultando a diferenciação entre infecções atuais, recentes ou passadas.

2.6 Tratamento

            

                O tratamento é realizado com triclabendazol, em dose única, mas este medicamento não está disponível para uso humano no Brasil. Entre as alternativas disponíveis no mercado nacional, podemos mencionar a nitazoxanida e o metronidazol. O praziquantel não é eficaz contra F. hepatica. 

2.7 Prevenção e controle

            

                 O controle da infecção humana depende da sua erradicação entre os herbívoros, que servem como reservatório animal, o que é possível para os animais domésticos, mas não para os herbívoros silvestres. A eliminação de vegetais crus, especialmente o agrião, da dieta de indivíduos de áreas endêmicas pode ser sugerida como uma medida profilática. O tratamento em massa de segmentos populacionais com maior prevalência, especialmente os escolares, vem sendo preconizado em áreas de alta endemicidade.

3.0 ESQUISTOSSOMOSES

            

         A esquistossomose é uma doença crônica, causada por parasitos do gênero Schistosoma. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013) cerca de 243 milhões de pessoas necessitaram de tratamento para este grupo de doenças apenas em 2011. A transmissão da esquistossomose tem sido documentada em 78 países, sendo que, em 52 destes, faz-se necessário tratamento direcionado, devido a grupos populacionais vivendo em situação de máximo risco.

3.1 Transmissão

            

                As pessoas se contaminam quando formas larvais do parasito (cercárias), oriundas de caramujos de água doce, penetram a pele durante contato com águas infestadas.

            No organismo humano as larvas se desenvolvem até a fase adulta. Os parasitos adultos vivem em vasos sanguíneos, onde as fêmeas realizam a postura de seus ovos. Parte destes ovos são eliminados do organismo juntamente com as fezes ou urina do hospedeiro humano, para dar continuidade ao ciclo de vida do parasito. Outros, permanecem nos vários tecidos do organismo, causando reação imune e danos progressivos a este.

                                                    Fonte

3.2 Epidemiologia

            

             A esquistossomose é uma doença que interage com populações humanas há milhares de anos. Lesões típicas, assim como antígenos do parasito, foram encontrados em múmias com mais de 3.000 anos.

            Atualmente, estima-se a existência, em todo o mundo, de mais de 200 milhões de pessoas infectadas por membros do gênero Schistosoma.      

  A esquistossomose é prevalente em áreas tropicais e subtropicais do mundo, especialmente em comunidades pobres, sem acesso a água tratada e condições sanitárias adequadas. Estima-se que 90% dos casos encontram-se na África.

            Existem duas formas majoritárias de esquistossomose, a intestinal e a urogenital, causadas por cinco espécies principais de Schistosoma. As formas intestinais são causadas por: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi e S. intercalatum. A forma geniturinária é causada por S. haematobium.

            A esquistossomose afeta particularmente populações relacionadas a agricultura e a pesca, entretanto, mulheres, realizando tarefas domésticas como lavar roupas, também se expõem ao risco, assim como freqüentadores de águas para usos recreativos.

            Crescimento urbano e populacional desorganizado, alterações no ambiente, assim como migrações populacionais, são fatores importantes na disseminação da doença em novas áreas

3.3 Diagnóstico

                  O diagnóstico da esquistossomose pode ser:

a) Clínico, onde se deve levar em conta a fase da doença, podendo ser pré-postural, aguda ou crônica. Além disso, é de fundamental importância anamnese detalhada do caso do paciente, considerando origem, hábitos e histórico de contato com coleções de água.

b) Parasitológico ou direto, que se fundamenta no encontro de ovos do parasito nas fezes, urina ou tecidos do paciente.

          c) Imunológico, que mede a resposta do organismo do hospedeiro frente a antígenos do parasito.

3.4 Prevenção e controle

            

                 Além do tratamento da população infectada, as principais medidas disponíveis para o controle da esquistossomose são o saneamento do meio, o controle dos caramujos vetores e a educação sanitária. Há vários experimentos, especialmente em países africanos, mostrando que dificilmente a aplicação de uma destas medidas, de modo isolado, resultará em redução da transmissão sustentável a longo prazo (King, 2009).

            Evidências obtidas a partir de modelos experimentais e do comportamento da infecção no homem sugerem que o desenvolvimento de uma vacina para a esquistossomose seja possível. Sabe-se, por exemplo, que a administração de cercarias irradiadas a camundongos confere proteção contra novas infecções; ou que populações de áreas endêmicas desenvolvem resistência parcial a reinfecções. Muitos estudos têm sido desenvolvidos com antígenos purificados na tentativa de induzir proteção à infecção. Entretanto, até o momento, não existe ainda demonstração de alta eficácia para vacinas constituídas por antígenos definidos.

CONTROLE DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE

O problema da regulação ácido-base é essencialmente o de prevenir alterações na concentração de íon de hidrogênio secundária à formação contínua e expulsão dos produtos ácidos finais do metabolismo, pois a acidez de uma solução é determinada pela concentração de íons de hidrogênio. Para prevenir a alcalose e a acidose, vários sistemas de controle estão disponíveis no corpo humano (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

Entre eles podemos citar: (1) sistemas tampões, que agem rapidamente para ligar, temporariamente, o H⁺, assim removendo-o das soluções, mas não do organismo; (2) exalação do dióxido de carbono, quando se aumenta a frequência e profundidade da respiração, que reduz a quantidade de dióxido de carbono no sangue, assim reduzindo seu pH; (3) excreção renal do H⁺, sendo um mecanismo mais lento, porém a única maneira de eliminar ácidos do organismo, através da urina (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

 Controle renal e respiratório

As concentrações de íons de hidrogênio e de dióxido de carbono podem afetar a velocidade de ventilação alveolar devido ao estimulo direto de CO₂ e H⁺ sobre o centro respiratório no bulbo. Podemos entender que o sistema respiratório opera como um controle de feedback para regular as concentrações desses íons íons, já que quando suas concentrações  se elevam muito acima do normal, o sistema respiratório é estimulado a tornar-se mais ativo, resultando  em uma remoção acelerada de dióxido de carbono dos líquidos extracelulares, levando à diminuição dos níveis de hidrogênio. Depois de realizar essa compensação respiratória, a frequência do sistema é deprimida. O poder tamponante da compensação respiratória é duas vezes mais poderoso do que todos os tampões químicos combinados (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

Há também a regulação renal, quando a concentração de íons de hidrogênio ultrapassam os valores normais, e os rins tentam compensar tal excesso excretando os íons de hidrogênio e fazendo voltar à corrente sanguíneo e líquido extracelular o bicarbonato (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

 

Acidose respiratória

Ocorre quando a parcial de dióxido de carbono do sangue arterial está acima de 45mm Hg. A exalação inadequada faz com que o pH do sangue caia. Qualquer situação que faça com que diminua o movimento de CO₂ do sangue para os alvéolos pulmonares e destes para a atmosfera leva ao acumulo de CO₂, H₂CO₃ e H⁺. Estas condições incluem o efisema, edema pulmonar, lesão do centro respiratório do bulbo, obstrução das vias aéreas ou distúrbios dos músculos envolvidos na respiração. Caso o problema respiratório seja muito grave, os rins podem ajudar a elevar o pH sanguíneo, até o nível normal (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

Acidose metabólica

Na acidose metabólica o nível de HCO₃^- no plasma arterial sistêmico está abaixo de 22 mEq/litro. Esse declínio faz com que o pH do sangue diminua. A acidose metabólica pode acontecer devido a três fatores: (1) perda real de HCO₃^-, tal como pode ocorrer na diarreia grave ou na disfunção renal; (2) acúmulo de ácido, com exceção do ácido carbônico, como pode ocorrer na cetose; ou (3) deficiência dos rins em eliminar o H⁺ do metabolismo das proteínas da alimentação. Se não for um problema muito grave, a hiperventilação ajudara a regular o pH sanguíneo, em outros casos a administração de bicarbonato e o tratamento da causa da acidose são os métodos de regular a acidose (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

 Alcalose respiratória

O sangue arterial cai abaixo de 35 mm Hg. A causa da queda da parcial de dióxido de carbono e do aumento do pH é a hiperventilação, que ocorre em condições que estimulam a área inspiratória situada no tronco encefálico. Essas condições incluem a deficiência de oxigênio, devido à alta altitude, ou doença pulmonar, acidente vascular cerebral ou ansiedade severa. A compensação renal pode trazer o pH do sangue de volta aos valores normais (TORTORA, GRABOWSKI, 2002).

 Alcalose metabólica

Na alcalose metabólica o nível de HCO₃^- no plasma arterial sistêmico está acima de 26 mEq/litro. Perda não-respiratória de ácido, pelo corpo, ou a ingestão excessiva de substâncias alcalinas faz com que o pH aumente até acima de 7,45. O vômito excessivo do conteúdo gástrico, que resulta em perda substancial de ácido clorídrico, provavelmente seja a causa mais provável de alcalose metabólica. Outras causas incluem sucção gástrica, a utilização de diuréticos, distúrbios endócrinos, ingestão excessiva de substâncias alcalinas e desidratação grave (JACOB, FRANCONE, LOSSOW, 1990).

JACOB, S. W., FRANCONE C. A., LOSSOW, W.  J.; Anatomia e Fisiologia humana. 5° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.

TORTORA, Gerard J. ; GRABOWSKI, Sandra Reynolds; Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Malária - Parte II

Fonte

4.0 EPIDEMIOLOGIA

             A malária representa uma das principais doenças parasitárias da atualidade, sendo um dos maiores desafios para a saúde pública no âmbito global, apresentando de 130 a 400 milhões de casos anuais. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013) em 2010 estima-se que tenham ocorrida cerca de 219 milhões de casos, com uma estimativa de 660.000 mortes, embora as taxas globais de mortalidade pela malária tenham caído em mais de 25% desde 2000.

            Mais de 85% destes casos ocorrem nas áreas de savana e floresta equatorial da África Subsaariana sendo as principais vítimas, gestantes e crianças abaixo de 5 anos de idade. Juntas, a República democrática do Congo e a Nigéria registram cerca de 40% do total de mortes globais atribuídas a malária. Estima-se a morte de uma criança a cada 60 segundos na África (OMS, 2013).

            Atualmente, metade da população mundial (3,3 bilhões de pessoas) vivem em áreas de riscos de transmissão de malária, distribuídas na África, Ásia, Oceania e Américas. No Brasil, as principais áreas endêmicas encontram-se na Amazônia Legal, onde se registram a cada ano cerca de 300.000 novos casos de malária.

5.0 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce e rápido tratamento da malária, contribui para a redução de sua transmissão.

O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente. A OMS (2013) recomenda que todos os casos suspeitos de malária sejam confirmados utilizando testes diagnósticos baseados na presença do parasito. Indicações de tratamentos a partir exclusivamente dos sintomas só devem ser considerados quando um diagnóstico parasitológico não é possível.

5.1 Clínico

            Por orientação dos programas oficias de controle, em situações de epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde, indivíduos com febre são considerados portadores de malária, visto que seus sintomas são inespecíficos.

            O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas quanto nas não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países de elevada transmissão, é fundamental, durante o exame clínico, levantamento de informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

5.2 Laboratorial

            A despeito do grande avanço nas técnicas diagnósticas ocorrida nas últimas décadas, o diagnóstico da malária continua sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço sanguíneo. Estas técnicas baseiam-se na visualização do parasito por microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul-de-metileno ou Giemsa). Estes métodos permitem a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado. Em função de sua simplicidade de realização, seu baixo custo e sua eficiência diagnóstica, o exame da gota espessa tem sido utilizado em todo o mundo para o diagnóstico específico da malária.

            Existem várias alternativas à microscopia tradicional, mas nenhuma apresenta vantagens suficientes para justificar seu emprego em larga escala. As técnicas sorológicas de detecção de anticorpos podem ser úteis em estudos epidemiológicos e em triagens de doadores de sangue, mas não se aplicam ao diagnóstico individual por não distinguirem infecções atuais de pregressas. A reação em cadeia de polimerase (PCR) permite a detecção de parasitos com elevada sensibilidade, bem como sua especiação precisa, mas seu alto custo e a relativa complexidade limitam seu emprego a contextos de pesquisa.

            Atualmente, um novo método chamado LAMP (do inglês, loop mediated isothermal amplification) vem sendo testado visando sua aplicação em campo. Derivado da PCR, trata-se de uma técnica simples, baseada na amplificação de ácidos nucléicos, sendo considerada eficiente para a amplificação de DNA partindo-se de pequeno número de cópias.

            Nas últimas décadas, tem-se tornado comum o uso de fitas impregnadas com anticorpos para a detecção de antígenos de plasmódios, são os testes rápidos imunocromatográficos. A grande vantagem deste método reside na sua simplicidade: com pouco treinamento e sem necessidade de equipamento especial ou fonte de energia elétrica, agentes de saúde podem fazer o diagnóstico de malária em áreas remotas. No entanto, os diversos produtos disponíveis no comércio apresentam sérias limitações: alto custo, baixa sensibilidade e dificuldade na diferenciação entre espécies.

6.0 TRATAMENTO

            O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal alicerce para o combate da doença. Antes do surgimento da resistência do P. falciparum à cloroquina, esta droga era utilizada para as quatro espécies de plasmódios que parasitam o homem. Hoje, além da cloroquina, o P. falciparum apresenta resistência a diversos outros antimaláricos, tornando o seu tratamento um dilema para o médico e um desafio para as autoridades de saúde responsáveis pelo controle da malária.

            O objetivo primário do tratamento é a erradicação dos estágios assexuados sanguíneos do parasito, cuja multiplicação produz os sinais e sintomas que caracterizam a malária. Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biológico, é também objetivo da terapêutica proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias. Além disso, a abordagem terapêutica de pacientes residentes em áreas endêmicas pode visar também a interrupção da transmissão, pelo uso de drogas que eliminam as formas sexuais do parasito (gametócitos circulantes).

            Os antimaláricos podem ter uso terapêutico ou profilático. A escolha do tratamento deve levar em conta a espécie do parasito a ser tratado, a possibilidade de resistência ao medicamento, a gravidade do quadro clínico (que determinará a classe de medicamento a ser usada e o seu modo de administração, se oral ou intravenosa), a idade do paciente (pelos efeitos tóxicos dos medicamentos em crianças e idosos), gestação ou lactação (com especial atenção para o potencial teratogênico de alguns fármacos) e a ocorrência de tratamento prévio recente.

            Por estas razões, os esquemas de tratamento da malária variam entre as diferentes áreas endêmicas do mundo. No caso do Brasil, o tratamento da malária é objeto de constante vigilância pelo Ministério da Saúde, o qual distribui gratuitamente os medicamentos antimaláricos e preconiza os esquemas terapêuticos a serem utilizados.

7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE

            Não há vacina para a doença de malária. A principal via de transmissão da malária é a vetorial, mas a infecção pode ser adquirida por vias alternativas, que exigem medidas de prevenção específicas.

            O controle da malária é centrado no diagnóstico rápido e tratamento imediato dos casos clínicos e em medidas de combate ao vetor, como o uso de mosquiteiros impregnados com inseticidas e a borrifação periódica com inseticidas de efeito residual em domicílios situados nas áreas endêmicas.

            Entre os principais obstáculos para o controle da malária estão os grandes movimentos populacionais entre regiões não endêmicas e endêmicas e o desenvolvimento de resistência dos plasmódios aos antimaláricos disponíveis para uso clínico, bem como dos mosquitos anofelinos, vetores da malária, aos inseticidas de efeito residual habitualmente empregados.

            Entre meados das décadas de 1950 e 1970, observou-se no Brasil uma drástica redução na incidência de malária e, particularmente, na área do território brasileiro com transmissão ativa. Pouco mais de 50.000 casos de malária foram notificados em 1970, contrastando com os milhões de casos anuais registrados três décadas antes. Este sucesso no controle da malária no Brasil deveu-se ao uso de um inseticida de ação residual, o dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), para o combate dos vetores nos domicílios humanos, e ao diagnóstico e tratamento das infecções humanas, geralmente com a cloroquina.

            A partir da década de 1970, no entanto, a migração maciça de indivíduos para a região norte do país atraídos pelos projetos de colonização agrícola da Amazônia levou a um sério agravamento do quadro epidemiológico. Em meados da década de 1980, ainda que a transmissão de malária no Brasil continuasse virtualmente restrita à Amazônia, registravam-se 500.000 casos anuais de malária, com equilíbrio entre P. falciparum e P. vivax.

            As medidas de prevenção e controla da malária podem ser aplicadas em diferentes contextos. Há duas situações mais comuns: o viajante que permanecerá por um curto espaço de tempo em área endêmica e uma comunidade que vive em uma área de transmissão contínua. Embora os alvos de intervenção sejam essencialmente os mesmos (combate ao vetor e ao parasito), a aplicabilidade de algumas medidas (como o uso de repelentes ou de quimioprofilaxia) depende da duração prevista para a exposição.

            Em áreas endêmicas de malária, a transfusão de hemoderivados é uma modalidade de transmissão plausível, mas raramente diagnosticada de maneira correta. Na Amazônia brasileira, preconiza-se que os hemocentros usem exames microscópicos, como o exame de gota espessa, para excluir portadores de infecções assintomáticas. São excluídos, durante a entrevista, os candidatos a doador com história de malária nos últimos 12 meses ou de febre nos últimos 30 dias, bem como aqueles provenientes de áreas com incidência superior a 50 casos anuais de malária por 1.000 habitantes.

             O desenvolvimento de uma vacina proporcionaria um meio adicional de controle da malária. O uso de uma vacina de baixo custo, segura, eficaz e fácil de administrar, pode tornar-se uma medida de grande impacto em saúde pública. Entretanto, quatro décadas de intensa pesquisa de vacinas contra a malária e numerosos ensaios pré-clínicos e clínicos de diferentes protótipos não resultaram em um produto disponível para uso em larga escala.

            Apesar de todos os estudos e grande melhora do quadro geral nas últimas décadas, a malária continua sendo um grande desafio para a saúde pública atual, requerendo ainda muitos estudos e investimentos, na busca por métodos diagnósticos seguros e de fácil aplicação, por um tratamento efetivo e no desenvolvimento de uma vacina eficaz.

Colorações

Coloração de Gram: esse método é capaz de distinguir diferenças importantes entre as bactérias, principalmente quanto à permeabilidade de sua membrana e nos componentes de sua superfície. Apresenta-nos a célula bacteriana de acordo com a sua morfologia e, conforme os componentes de sua membrana, a coloração evidencia as bactérias Gram-negativas e Gram-positivas.

Método: Primeiramente devemos fixar o esfregaço com calor e em seguida cobrir com cristal violeta. Lavar com água sem deixar que se formem poças e cobrir com iodo de Gram, então lavar tomando o mesmo cuidado. Após isso se deve descorar durante 30 segundos com suave agitação em acetona (30mls) e álcool (70mls). Lavar novamente e cobrir com safranina durante (solução a 2,5% em álcool 95%). Lavar por uma última vez e deixar secar para posterior análise microscópica.

Coloração de Ziehl-Neelsen: é método de coloração especial para bactérias ácido-resistentes, que se refere a bactérias capazes de resistir muitas substâncias químicas, pois possuem um envoltório céreo que só consegue ser penetrado pelos corantes quando são aquecidos ou tratados com detergentes. Exatamente por esse motivo que devem ser coradas por um método específico. Dessa forma, a realização da metodologia de Gram nesse caso se torna irrelevante.

Método: Primeiramente devemos fixar o esfregaço com calor; cobrir com carbolfucsina e secar suavemente com chama direta durante cinco minutos. Lavar com água e descorar com ácido-álcool até permanecer apenas uma coloração rósea-pálida, então lavar novamente. Contracorar com azul de metileno de Loffler, em seguida lavar e deixar secar para posterior análise microscópica.

BROOKS, Geo F.(et al), Microbiologia Médica, 24.ed; Rio de Janeiro: MacGraw-Hill, 2009.

EMBRIOLOGIA – DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA URINÁRIO

Quanto ao desenvolvimento, os sistemas urinário e genital estão intimamente relacionados e ocorrem a partir do mesoderma intermediário, o qual se estende por toda a parede dorsal do corpo do embrião. Os cordões nefrogênicos darão origem ao sistema urinário e a saliência gonadal originará o sistema genital (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

O segmento caudal do sétimo somito que também é conhecido como mesoderma nefrogênico (ou cordão nefrogênico), dá origem ao sistema urinário, que se desenvolve progressivamente sob a forma de três entidades distintas: pronefro (rim anterior), mesonefro (rim mediano) e metanefro (rim posterior). Apesar de o pronefro e o mesonefro constituírem órgãos transitórios, eles são cruciais ao desenvolvimento adequado do sistema urinário. (TANAGHO & MCANINCH, 2010).  A porção mais caudal do canal vesico-uretral irá formar as uretras prostática e membranosa no homem e a totalidade da uretra da mulher. Em ambos surgem brotos epiteliais nesta área, os quais crescerão muito no sexo masculino, formando a próstata. Já na mulher o desenvolvimento será discreto, formando as glândulas uretrais e para-uretrais. A parte distal da uretra masculina deriva do cordão epitelial glandular (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

O pronefro é um rim que não funciona; ele surge na segunda metade da terceira semana e está completamente degenerado ao início da quinta semana de vida uterina. Já o mesonefro é um órgão excretor para o embrião, enquanto os metanefros se desenvolvem. Por volta do quarto mês de vida do embrião, o mesonefro praticamente desapareceu (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

Os rins definitivos ou metanefros se formam na região sacral como um par de novas estruturas chamadas brotos ureterais, que surgem da porção distal do ducto mesonéfrico e entra em contato com o blastema do mesênquima metanéfrico (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

TANAGHO & MCANINCH. Urologia geral de Smith. 17° ed.; São Paulo: Artmed, 2010.

NASCIMENTO, F. J.; SANCHES, F. L.; LAWAND, M. J.;  Embriologia urogenital. Revista Uro ABC Jan/Abr 12 V 2 N 1.

Malária - Parte I

Fonte

1.0 INTRODUÇÃO

        

        A malária, apesar de muito antiga, continua sendo um dos principais problemas de saúde pública do mundo e uma das principais doenças parasitárias da atualidade. É uma doença letal, transmitida para humanos pela picada de um inseto vetor infectado com espécies de protozoários do gênero Plamodium.

            Também conhecida como paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita ou sezão, a malária foi primeiramente citada na era pré-Cristã, por Hipócrates, o qual descreveu suas características de ocorrência sazonal e de febre com padrão paroxístico e intermitente. Entretanto, somente no século XIX o termo malária teve origem, por acreditar-se que a doença era causada por vapores nocivos exalados dos pântanos, designando-a “mal aria”, cujo sentido literal é “mau ar”.

2.0 ASPECTOS BIOLÓGICOS

2.1 Vetores

            

          A malária é transmitida exclusivamente por mosquitos anofelinos, que também são capazes de transmitir a filariose linfática, em certas regiões do mundo, bem como algumas arboviroses.somente as fêmeas são hematófagas e, por isso, exercem o papel de vetor. O gênero Anophelespertence à ordem Diptera, família Culicidae e subfamília Anophelinae, na classificação zoológica.

  Anopheles são insetos dípteros holometabólicos, passam pelos estágios de ovo, larva e pupa antes de se transformarem em adultos. Das quase 500 espécies conhecidas de anofelinos, somente cerca de 70 têm importância como vetores da malária e 20 transmitem a malária humana. Três espécies do gênero Anopheles são classicamente consideradas vetores primários da malária no Brasil: An. darlingi, An. aquasalis e An. albitarsis.

2.2 Agente etiológico

       Os parasitos causadores da malária pertencem ao filo Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. Atualmente são conhecidas cerca de 150 espécies causadoras de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale, este último ocorrendo apenas em regiões restritas do continente africano. Uma quinta espécie, P. knowlesi, é um parasito típicos de macacos do Velho Mundo que pode infectar seres humanos, tendo sido descritos alguns casos nos últimos anos, especialmente no Sudeste Asiático.

                 O P. falciparum e P. vivax são os mais comuns, sendo o P. falciparum o mais letal.

2.3 Ciclo

2.3.1 Hospedeiro vertebrado - humanos

             Os plasmódios apresentam um ciclo vital complexo. A infecção malárica humana inicia-se com a inoculação no tecido subcutâneo, durante o repasto sanguíneo, de 15 a 200 esporozoítosprovenientes das glândulas salivares de mosquitos fêmeas do gênero Anopheles. Estes chegam a corrente sanguínea ou linfática, alcançando o fígado cerca de 30 minutos após a inoculação onde são capturados pelas células de Küpffer e passam por diversos hepatócitos até se estabelecerem em um deles, local onde se processará o desenvolvimento parasitário.

         Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos, os quais se multiplicam pro reprodução assexuada (esquizogonia) dando origem aos esquizontes teciduais, que apresentam milhares de núcleos, e posteriormente a merozoítos que invadirão os eritrócitos. Esta primeira fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular, precedendo o ciclo sanguíneo do parasito.

            Em P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas dormentes intra-hepáticas conhecidas como hipnozoítos. Semanas ou meses após a infecção primária, os hipnozoítos podem reativar-se, resultando nas recaídas tardias típicas da infecção humana por P. vivax e P. ovale.

                O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos invadem os eritrócitos. A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos, e o processo de invasão apresenta cinco etapas: 1ª) ocorre inicialmente o reconhecimento, a distância, de receptores da superfície da hemácia; 2ª) ocorre a reorientação do merozoíto, sendo posicionado o polo apical, que contém o complexo apical, em contato com a membrana da hemácia; 3ª) para entrada na célula, o parasito estabelece interações de alta afinidade com receptores da hemácia, a partir de seu pólo apical; 4ª) feixes de actina e miosina são utilizados para impulsionar-se adiante, formando um vacúolo a medida que penetra a célula; 5ª) finalmente, o merozoíto descarta suas moléculas que interagem com a membrana da hemácia, permitindo o fechamento do vacúolo que se formou durante a invasão.

            Para o P. falciparum, o principal receptor são as glicoforinas e para o P. vivax, a glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. Além disso, o P. vivax invade principalmente reticulócitos, enquanto o P. falciparum invade hemácias de todas as idades. Já o P. malaria e invade preferencialmente hemácias maduras.

            Após invadir os eritrócitos, os merozoítos se transformam em trofozoítos jovense posteriormente em trofozoítos maduros. O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasito se dá por esquizogonia, com conseqüente formação de esquizontes, que darão origem a merozoítos, os quais invadirão novos eritrócitos. Depois de algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados, os gametócitos, que seguirão o seu desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos esporozoítos.

            O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas nas infecções pelo P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e a cada 72 horas nas infecções pelo P. malariae.

2.3.2 Hospedeiro invertebrado - inseto

            Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico.

            No intestino médio do mosquito ocorre a gametogênese, poucos minutos após a ingestão do sangue. O gametócito feminino transforma-se em macrogameta e o gametócito masculino, por um processo denominado exflagelação, dá origem a oito microgametas, então um microgameta fecundará um macrogameta dando origem ao ovo ou zigoto. Dentro de 24 horas após a fecundação o zigoto passa a movimentar-se por contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Este atinge a parede do intestino médio e se encista na camada epitelial, passando a ser chamado oocisto. Inicia-se o processo de esporogonia, que culmina com a ruptura da parede do oocisto sendo liberados esporozoítos, os quais alcançarão o canal central da glândula salivar do inseto e ingressarão no ducto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, juntamente com a saliva, durante o repasto sanguíneo infectante.

3.0  ASPECTOS CLÍNICOS

        Diversas infecções bacterianas e virais resultam em imunidade completa e duradoura após um único contato com o agente etiológico. Em contrapartida, a malária só induz imunidade parcial e de curta duração após vários anos de exposição contínua ao parasito, dessa forma, muitas crianças pequenas desenvolvem malária grave quando expostas a P. falciparum. A partir dos 5 anos de idade, entretanto, a malária grave é raramente observada nessas crianças, que parecem ter desenvolvido certo grau de imunidade contra a doença (imunidade clínica), ainda que permaneçam suscetíveis a infecção e eventualmente a episódios clínicos leves.

     Adolescentes e adultos de comunidades rurais da África Subsaariana, expostos a malária desde o nascimento, ainda que frequentemente alberguem baixas cargas parasitárias, raramente apresentam doença clinicamente manifesta. Gestantes são exceção, especialmente as primigestas, que podem desenvolver malária grave. Outra exceção conhecida, são os africanos que permanecem por longos períodos de tempo fora de áreas endêmicas, com perda parcial ou completa da imunidade adquirida.

     No Brasil, há evidência de aquisição de imunidade clínica em populações da Amazônia, após vários anos de exposição ao parasito, embora os níveis de transmissão de malária sejam substancialmente inferiores aos observados na África.

        Entre indivíduos não imunes, como viajantes ou imigrantes provenientes de áreas não endêmicas, é comum a ocorrência de paroxismos característicos da malária, também chamados de acessos palúdicos. Estes, iniciam-se com calafrios, acompanhados de mal-estar, cefaléia e dores musculares e articulares. Náuseas e vômitos são sintomas freqüentes, podendo também ocorrer dor abdominal intensa. Em algumas horas inicia-se febre alta, que produz prostração. A esta fase segue um período de sudorese profusa. Em geral, pacientes com infecção por P. falciparum, P. vivax e P. ovale têm paroxismos febris a cada 48 horas (chamada febre terçã), enquanto aqueles infectados por P. malariae têm paroxismos a cada 72 horas (chamada febre quartã). Na prática, em indivíduos continuamente expostos a malária este quadro clássico é pouco freqüente, pois nestes os sintomas tendem a ser mais brandos, podendo a infecção ser completamente assintomática em indivíduos semi-imunes ou com baixas parasitemias.

     O diagnóstico diferencial da malária não complicada inclui quadros febris agudos, comuns em regiões tropicais, como dengue, febre amarela e outra arboviroses, havendo geralmente anemia, esplenomegalia e hepatomegalia.

       Do ponto de vista clínico, a diferença mais importante entre P. falciparum e as demais espécies está em sua maior capacidade de produzir doença potencialmente grave e de desenvolver rapidamente resistência a diversos antimaláricos de uso corrente, sendo “malária grave” ou “complicada” um conceito operacional originalmente proposto para identificar pacientes com malária causada pelo P. falciparum, que requerem cuidados médicos de maior complexidade. Entretanto, hoje é amplamente reconhecida a capacidade de P. vivax produzir doença grave, eventualmente fatal, e adquirir resistência a diversos antimaláricos de uso corrente, especialmente à cloroquina.

   Embora a transmissão congênita seja rara, as crianças de mães com malária gestacional por P. falciparum ou P. vivax, frequentemente apresentam retardo de crescimento intrauterino.

       A definição clássica de malária cerebral restringe-se aos pacientes com malária por P. falciparum em coma profundo, incapazes de localizar estímulos dolorosos nos quais outras encefalopatias tenham sido excluídas. A malária cerebral é geralmente considerada como uma complicação exclusiva de malária por P. falciparum, em função de sua clara associação com o fenômeno de citoaderência. Entretanto, há diversos relatos recentes de complicações neurológicas, incluindo coma, em infecções por P. vivax.

       A anemia produzida por hemólise intravascular em pacientes com malária resulta tanto da ruptura de hemácias parasitadas como pela destruição de hemácias não parasitadas pelo sistema imune do hospedeiro.

    A insuficiência renal é uma complicação particularmente comum na malária grave encontrada no Brasil. Resulta de alterações da perfusão renal, decorrentes da desidratação e de eventual hipotensão, e agravadas pela hemólise intravascular e conseqüente lesão tubular. A diálise precoce é essencial para reduzir a letalidade do quadro.

      A insuficiência respiratóriadecorre de edema pulmonar, sendo um quadro comum entre pacientes adultos, com elevada letalidade. Não é um quadro exclusivo de malária por P. falciparum. Recentemente, numerosos relatos de casos de insuficiência respiratória, com diferentes níveis de gravidade, foram descritos na malária por P. vivax, mas a sua fisiopatogenia permanece obscura.

    A icterícia na malária decorre tanto de hemólise intravascular como de alterações funcionais dos hepatócitos, havendo aumento dos níveis de bilirrubina direta e indireta. Uma situação extrema de hemólise intravascular, com intensa hemoglobinúria, recebe o nome de febre hemoglobinúrica ou blackwater fever, na literatura de língua inglesa, estando este quadro geralmente associado ao uso irregular de quinina. A maior parte dos pacientes apresenta função renal normal, desde que a reposição de sangue seja feita adequadamente.

      A ruptura esplênica, espontânea ou após trauma abdominal, é uma complicação rara da malária por P. falciparum e também aquela causada por outras espécies. O quadro requer diagnóstico rápido e tratamento (quase sempre cirúrgico) imediato.

3.1 Fisiopatologia da malária grave

            O principal fator de virulência de P. falciparum é a capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágios adultos do parasito ao endotélio de pequenos vasos sanguíneos, particularmente de vênulas pós-capilares, um fenômeno conhecido como citoaderência. A citoaderência deve-se a produção, pelo P. falciparum, de moléculas exportadas para a membrana das hemácias parasitadas. Estas proteínas do parasito formam protuberâncias que medeia o processo de adesão a receptores endoteliais. A principal molécula do parasito envolvida na aderência ao endotélio vascular é uma proteína chamada PfEMP-1 (proteína 1 da membrana do eritrócito). Os diversos domínios de PfEMP-1 ligam-se a diferentes receptores presentes no endotélio vascular.

            Além de mediar a aderência de hemácias infectadas a receptores do endotélio vascular, a PfEMP-1 e outras moléculas do parasito expostas na superfície da célula hospedeira medeiam a formação de rosetas (aglomerados de hemácias não parasitadas que se ligam a hemácias parasitadas formando estruturas conhecidas como rosetas). As hemácias parasitadas aderidas ao endotélio e as outras hemácias, podem obstruir pequenos vasos, com conseqüente hipóxia tecidual.

            A maioria das complicações clínicas que caracterizam a malária grave é conseqüência direta ou indireta dos fenômenos de citoaderencia e, possivelmente, da formação de rosetas, bem como da produção de citocinas pró-inflamatórias, as quais estimulam expressão, pelo endotélio vascular, de moléculas de adesão que se ligam a PfEMP-1.

            Hemácias infectadas por P. vivax são classicamente consideradas incapazes de aderir ao endotélio vascular, mas este conceito exige urgente revisão. Moléculas derivadas desse parasito, expressas na superfície de hemácias infectadas, podem mediar a adesão a moléculas presentes no endotélio vascular, fornecendo uma base fisiopatológica às alterações pulmonares e cerebrais e à disfunção placentária ocasionalmente observadas na malária por P. vivax.

Dia Mundial de Combate a Malária

             Dia 25 de abril é uma data muito importante para todos, pois é o Dia Mundial de Combate a Malária.

● O que você sabe sobre a malária?

● O que você tem a ver com isso?

                São duas questões básicas que motivaram a criação deste dia, comemorado globalmente, como uma iniciativa de conscientização.

                O Dia Mundial de Combate a Malária foi instituído em 2007, durante a Assembléia Mundial de Saúde, e para 2013 o tema é “Investir no futuro: derrotar a malária”.

                Em 2010 foram registrados cerca de 219 milhões de casos de malária, estando entre as principais causas de mortalidade infantil. Hoje, metade da população mundial vive sob risco de contrair malária.

                Muitas vezes, nos achamos grandes, importantes, e acabamos nos esquecendo do que acontece ao nosso lado, sendo mais fácil muitas vezes “virar o rosto” e seguir a nossa vida, fingindo que nada acontece. Como no filme Matrix, depois que você sabe da verdade, é possível continuar sendo a mesma pessoa?

                Atualmente a malária mata uma criança a cada 60 segundos. Entretanto, medidas de controle, se instituídas, podem barrar milhões de mortes infantis evitáveis, e parar perdas econômicas causadas pela malária.

                Apenas em 2010, cerca de 660.000 vidas foram roubadas pela malária, sendo 91% destas mortes na África, e 85% das vítimas foram crianças abaixo de 5 anos de idade.

                Atualmente 3,3 bilhões de pessoas (metade da população mundial) vivem em áreas de risco de se contrair malária, uma doença letal que, a despeito do teste diagnóstico custar US$ 0,50 e do tratamento de uma criança US$ 0,30 a 0,40, é ainda a principal doença parasitária, negligenciada do mundo.

                Isto justifica a importância do 25 de abril, uma data de conscientização e reflexão, onde cada um de nós deve parar o pensar: “o que posso eu fazer?”, pois não fazer nada, é muito fácil e cômodo.

                Para finalizar, cito o 35° presidente Americano, John Kennedy, quando em seu discurso de posse disse: “Assim, meus concidadãos, não perguntem o que o seu país pode fazer por vocês. Perguntem o que vocês podem fazer pelo seu país.”

Dr. Ivan Pereira

Trypanosoma cruzi e doença de Chagas - Parte II

Fonte

3.0 ASPECTOS CLÍNICOS

A doença de Chagas apresenta duas fases: aguda e crônica. A fase aguda inicia-se no momento da infecção, caracterizando-se por parasitemia patente (detectável por técnicas parasitológicas rotineiras) e pelos baixos títulos de anticorpos específicos da classe IgG, embora anticorpos IgM possam ser encontrados. A fase crônica inicia-se entre algumas semanas e uns poucos meses depois de adquirida a infecção, caracterizando-se pela ausência de parasitemia patente e por uma intensa resposta imune humoral, com predomínio de anticorpos do tipo IgG.

A maior parte das infecções agudas é assintomática ou inaparente. Quando há quadro clínica da doença de Chagas aguda, este se caracteriza por febre baixa e mal estar acompanhados de linfadenopatia e de hepatoesplenomegalia. Podem ser observado sinais associados à porta de entrada do parasito, como o sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral), que sugere a penetração do parasito pela mucosa da conjuntiva, ou o chagoma de inoculação (lesão cutânea eritematosa e endurecida, porém indolor), que se desenvolve no sítio de inoculação do parasito.

 A infecção crônica pode ser indeterminada ou sintomática. A forma indeterminada é aquela que segue a fase aguda, aparente ou não, em que o indivíduo permanece assintomático. A forma indeterminada acomete aproximadamente 70% dos indivíduos cronicamente infectados, podendo estender-se por alguns meses ou muitos anos, até o final da vida do paciente. Eventualmente, a forma indeterminada pode evoluir para formas sintomáticas ou determinadas, sendo as mais comuns a cardíaca e a digestiva.

Na forma cardíaca, a manifestação clínica mais comum é a insuficiência cardíaca congestiva, acompanhada de alterações eletrocardiográficas típicas, como o bloqueio completo do ramo direito e, frequentemente, o hemibloqueio anterior esquerdo. Em casos avançados ocorre cardiomegalia. Arritmias complexas e morte súbita são relativamente comuns.

Na forma digestiva, a destruição dos plexos nervosos ao longo do tato digestivo produz alterações funcionais e morfológicas principalmente no esôfago, no cólon ou ambos. As manifestações clínicas mais comuns são aquelas associadas ao megaesôfago (disfagia, regurgitação, dor epigátrica) e o megacólon (constipação intestinal crônica, distensão abdominal).

Podem também ocorrer formas mistas, onde se associam sintomas cardíacos e digestivos.

Em pacientes imunocomprometidos pode ocorrer a forma cerebral. Nesta, observa-se geralmente meningoencefalite que pode assemelhar-se ao quadro de toxoplasmose, um importante diagnóstico diferencial a ser feito pelo clínico.

Quando há manifestações clínicas da doença, em geral se observam infiltrados inflamatórios nos tecidos afetados, mas a carga parasitária em tecidos cronicamente infectados é muito baixa, o que sugere que as lesões teciduais que produzem as manifestações clínicas da doença de Chagas se devem essencialmente a uma resposta autoimune contra células do hospedeiro, desencadeadas originalmente pela presença do parasito. Por outro lado, vem-se observando mais recentemente uma relação direta entre a carga parasitária inicial e a gravidade das lesões teciduais observadas na fase crônica em modelos experimentais, dados que indicam uma participação direta do parasito na patologia.

4.0 EPIDEMIOLOGIA

            A doença de Chagas ocorre especialmente na América Latina. Entretanto, nas últimas décadas ela vem sendo cada vez mais detectada nos EUA, Canadá e Europa, especialmente devido a mobilidade populacional entre América Latina e o resto do mundo.

De acordo com dados recentes da Organização Mundial de Saúde, verifica-se infecção por via vetorial desde o sul dos EUA até o sul da Argentina e Chile, abrangendo todos os países da América Central e do Sul, com 7 a 8 milhões de indivíduos infectados, 21.000 mortes anuais e uma incidência de 300.000 novos casos por ano. No Brasil estima-se a existência de 5 milhões de portadores da infecção.

5.0 DIAGNÓSTICO

5.1 Clínico

            A origem do paciente e/ou os sinais da porta de entrada do T. cruzi, acompanhados de febre irregular ou ausente, adenopatia satélite ou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés, fazem suspeitar da fase aguda da doença de Chagas. As alterações cardíacas acompanhadas de sinais de insuficiência cardíaca confirmadas pelo eletrocardiograma e as alterações digestivas do esôfago e do cólon (reveladas pelos raios X) fazem suspeitar da fase crônica da doença. Entretanto, em ambos os casos, há necessidade de confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais.

5.2 Laboratorial

            Os métodos laboratoriais de diagnóstico da doença de Chagas apresentam diferentes resultados se aplicados na fase aguda ou na fase crônica da infecção.

Na fase aguda observam-se: alta parasitemia, presença de anticorpos inespecíficos e início de formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem atingir níveis elevados. Nesta fase recomenda-se pesquisa direta do parasito, podendo ser feita, entre outras técnicas, por: a) exame de sangue a fresco; b) exame de sangue em gota espessa; c) esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa; d) métodos de concentração; e) xenodiagnóstico e f) hemocultura. Se necessário, a pesquisa indireta do parasito por ser feita, tendo como principais técnicas a reação de imunofluorescência indireta (RIFI) e ensaio imunoenzimático (ELISA).

Na fase crônica, observam-se baixíssima parasitemia e presença de anticorpos específicos (IgG), assim, recomenda-se para o diagnóstico métodos sorológicos, como: a) RIFI; b) ELISA; c) reação de hemaglutinação indireta (RHI); d) reação de fixação de complemento (RFC).  A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o diagnóstico sorológico da doença de Chagas seja realizado utilizando sempre dois testes sorológicos diferentes em paralelo. A pesquisa do parasito (diagnóstico parasitológico) por métodos indiretos como xenodiagnóstico, hemocultura ou inoculação em animais de laboratório, torna-se especialmente necessária quando a sorologia é duvidosa.

A reação em cadeia de polimerase (PCR) permite a detecção de parasitos no sangue e tecidos de pacientes com elevada sensibilidade mesmo na fase crônica, pois é capaz de detectar quantidades de DNA de uma única célula do parasito. É frequentemente utilizada no contexto de pesquisa, mas ainda não se tornou amplamente disponível em laboratórios de rotina.

Para diagnóstico e triagem de doadores de sangue, recomenda-se o uso de ao menos três técnicas sorológicas distintas, das quais devem ser obtidos um mínimo de dois resultados concordantes, para reduzir o risco de reações falso-negativas.

6.0 TRATAMENTO

            Apesar dos grandes esforços, o tratamento para a doença de Chagas continua parcialmente ineficaz. Diversas drogas vêm sendo testadas em animais e algumas delas têm sido usadas no homem, mas nenhuma consegue suprimir a infecção pelo T. cruzi e promover uma cura definitiva em todos os pacientes tratados.

            Outro sério problema enfrentado refere-se as diferenças regionais na susceptibilidade pelo T. cruzi à droga, o que reflete a diversidade genética do parasito. Um ponto, entretanto, deve ser salientado: as drogas são mais eficientes quando aplicadas em esquemas terapêuticos prolongados, para manutenção de níveis duradouros e eliminação das formas sanguíneas até a exaustão das formas teciduais.

            Duas drogas têm sido utilizadas, apesar dos efeitos colaterais, que incluem anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, cefaléias, polineuropatia, entre outros:

a) Nifurtimox: age contra as formas sanguíneas e parcialmente contra as teciduais. É administrado por via oral, sob a forma de comprimidos. Entretanto, foi recentemente retirado do mercado.

b) Benzonidazol: administrado por via oral, sob a forma de comprimidos, atua apenas sobre as formas sanguíneas.

6.1 Alvos para o desenvolvimento de novos medicamentos

            Muitos estudos têm sido conduzidos na procura de terapias alternativas para a doença de Chagas, a descoberta de alvos metabólicos para desenvolver medicamentos com ação tripanocida é uma prioridade de pesquisa e desenvolvimento.

Muitos alvos têm sido apontados para o desenvolvimento de novos medicamentos, entre eles:

a) Cisteíno-proteases: participam de vários processos celulares fundamentais no ciclo de vida de T. cruzi, como o metabolismo energético, a diferenciação, a invasão da célula hospedeira e a evasão do sistema imune. A cisteíno-protease mais abundante em T. cruzi é a cruzapaína, ausente nos hospedeiros mamíferos.

b) Via de síntese de esteróis: fornece alvos promissores, uma vez que o principal esterol nas membranas de T. cruzi é o ergosterol, e não o colesterol, presente nas células dos hospedeiros mamíferos, possibilitando o desenvolvimento de inibidores seletivos.

c) Metabolismo redox: nos tripanossomatídeos apresenta a peculiaridade de basear-se na produção de tripanotiona, uma tiol-poliamina conjugada presente exclusivamente em T. cruzi, em vez da glutationa, fornecendo assim um potencial alvo.

7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE

            Não há vacina para a doença de Chagas. A principal via de transmissão da doença de Chagas é a vetorial, mas a infecção pode ser adquirida por vias alternativas, que exigem medidas de prevenção específicas. Acredita-se que a transmissão oral tenha maior relevância epidemiológica do que se suspeitava até recentemente, sendo os principais veículos descritos o caldo de cana e a polpa ou suco de açaí e outras palmeiras amazônicas, contaminados durante seu preparo com fezes de triatomíneos infectados.

            A transmissão transfusional é extremamente importante em regiões com grande número de doadores de sangue provenientes de áreas endêmicas.

            A doença de Chagas pode ser também adquirida por via transplacentária (congênita), bem como em acidentes de laboratório ou transplante de órgãos. 

            O controle vetorial é o método mais efetivo de prevenção da doença de Chagas na América Latina. A análise do sangue de doadores é fundamental na prevenção da transmissão através da transfusão sanguínea e do transplante de órgãos.

Os recentes sucessos obtidos no controle da transmissão da doença de Chagas no Brasil devem-se a um programa de eliminação de vetores domiciliados e à melhoria da qualidade do sangue e demais hemoderivados usados em transfusões.

            Os inseticidas organoclorados vêm sendo substituídos por piretróides, que apresentam ação residual inseticida e repelente, sendo os ciclos de borrifação a cada 12 meses até a completa erradicação de colônias intradomiciliares de triatomíneos. A prevenção da transmissão transfusional requer a triagem sorológica dos doadores de sangue. O sangue de doadores com resultado positivo ou duvidoso deve ser descartado. O controle da transmissão oral requer medidas de educação em saúde pública sobre os alimentos de risco.

            Assim, atualmente as medidas profiláticas que podem ser sugeridas são:

i) Melhoria das habitações rurais;

ii) Combate ao inseto vetor;

iii) Controle de doadores de sangue e órgão;

iiii) Controle da transmissão congênita;

iiiii) Vacinação.

            Apesar de todos os estudos e grande melhora do quadro geral nas últimas décadas, a doença de Chagas, ou tripanossomíase americana, continua sendo um grande desafio para a saúde pública atual, sobretudo nas Américas, onde ocorre seu ciclo natural e onde se presencia os maiores danos causados por esta doença, requerendo ainda muitos estudos e investimentos, na busca por métodos diagnósticos seguros e de fácil aplicação, por um tratamento efetivo e no desenvolvimento de uma vacina eficaz.