4.0 EPIDEMIOLOGIA
A malária representa uma das principais doenças parasitárias da atualidade, sendo um dos maiores desafios para a saúde pública no âmbito global, apresentando de 130 a 400 milhões de casos anuais. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013) em 2010 estima-se que tenham ocorrida cerca de 219 milhões de casos, com uma estimativa de 660.000 mortes, embora as taxas globais de mortalidade pela malária tenham caído em mais de 25% desde 2000.
Mais de 85% destes casos ocorrem nas áreas de savana e floresta equatorial da África Subsaariana sendo as principais vítimas, gestantes e crianças abaixo de 5 anos de idade. Juntas, a República democrática do Congo e a Nigéria registram cerca de 40% do total de mortes globais atribuídas a malária. Estima-se a morte de uma criança a cada 60 segundos na África (OMS, 2013).
Atualmente, metade da população mundial (3,3 bilhões de pessoas) vivem em áreas de riscos de transmissão de malária, distribuídas na África, Ásia, Oceania e Américas. No Brasil, as principais áreas endêmicas encontram-se na Amazônia Legal, onde se registram a cada ano cerca de 300.000 novos casos de malária.
5.0 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce e rápido tratamento da malária, contribui para a redução de sua transmissão.
O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente. A OMS (2013) recomenda que todos os casos suspeitos de malária sejam confirmados utilizando testes diagnósticos baseados na presença do parasito. Indicações de tratamentos a partir exclusivamente dos sintomas só devem ser considerados quando um diagnóstico parasitológico não é possível.
5.1 Clínico
Por orientação dos programas oficias de controle, em situações de epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde, indivíduos com febre são considerados portadores de malária, visto que seus sintomas são inespecíficos.
O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas quanto nas não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países de elevada transmissão, é fundamental, durante o exame clínico, levantamento de informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de malária induzida.
5.2 Laboratorial
A despeito do grande avanço nas técnicas diagnósticas ocorrida nas últimas décadas, o diagnóstico da malária continua sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço sanguíneo. Estas técnicas baseiam-se na visualização do parasito por microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul-de-metileno ou Giemsa). Estes métodos permitem a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado. Em função de sua simplicidade de realização, seu baixo custo e sua eficiência diagnóstica, o exame da gota espessa tem sido utilizado em todo o mundo para o diagnóstico específico da malária.
Existem várias alternativas à microscopia tradicional, mas nenhuma apresenta vantagens suficientes para justificar seu emprego em larga escala. As técnicas sorológicas de detecção de anticorpos podem ser úteis em estudos epidemiológicos e em triagens de doadores de sangue, mas não se aplicam ao diagnóstico individual por não distinguirem infecções atuais de pregressas. A reação em cadeia de polimerase (PCR) permite a detecção de parasitos com elevada sensibilidade, bem como sua especiação precisa, mas seu alto custo e a relativa complexidade limitam seu emprego a contextos de pesquisa.
Atualmente, um novo método chamado LAMP (do inglês, loop mediated isothermal amplification) vem sendo testado visando sua aplicação em campo. Derivado da PCR, trata-se de uma técnica simples, baseada na amplificação de ácidos nucléicos, sendo considerada eficiente para a amplificação de DNA partindo-se de pequeno número de cópias.
Nas últimas décadas, tem-se tornado comum o uso de fitas impregnadas com anticorpos para a detecção de antígenos de plasmódios, são os testes rápidos imunocromatográficos. A grande vantagem deste método reside na sua simplicidade: com pouco treinamento e sem necessidade de equipamento especial ou fonte de energia elétrica, agentes de saúde podem fazer o diagnóstico de malária em áreas remotas. No entanto, os diversos produtos disponíveis no comércio apresentam sérias limitações: alto custo, baixa sensibilidade e dificuldade na diferenciação entre espécies.
6.0 TRATAMENTO
O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal alicerce para o combate da doença. Antes do surgimento da resistência do P. falciparum à cloroquina, esta droga era utilizada para as quatro espécies de plasmódios que parasitam o homem. Hoje, além da cloroquina, o P. falciparum apresenta resistência a diversos outros antimaláricos, tornando o seu tratamento um dilema para o médico e um desafio para as autoridades de saúde responsáveis pelo controle da malária.
O objetivo primário do tratamento é a erradicação dos estágios assexuados sanguíneos do parasito, cuja multiplicação produz os sinais e sintomas que caracterizam a malária. Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biológico, é também objetivo da terapêutica proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias. Além disso, a abordagem terapêutica de pacientes residentes em áreas endêmicas pode visar também a interrupção da transmissão, pelo uso de drogas que eliminam as formas sexuais do parasito (gametócitos circulantes).
Os antimaláricos podem ter uso terapêutico ou profilático. A escolha do tratamento deve levar em conta a espécie do parasito a ser tratado, a possibilidade de resistência ao medicamento, a gravidade do quadro clínico (que determinará a classe de medicamento a ser usada e o seu modo de administração, se oral ou intravenosa), a idade do paciente (pelos efeitos tóxicos dos medicamentos em crianças e idosos), gestação ou lactação (com especial atenção para o potencial teratogênico de alguns fármacos) e a ocorrência de tratamento prévio recente.
Por estas razões, os esquemas de tratamento da malária variam entre as diferentes áreas endêmicas do mundo. No caso do Brasil, o tratamento da malária é objeto de constante vigilância pelo Ministério da Saúde, o qual distribui gratuitamente os medicamentos antimaláricos e preconiza os esquemas terapêuticos a serem utilizados.
7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE
Não há vacina para a doença de malária. A principal via de transmissão da malária é a vetorial, mas a infecção pode ser adquirida por vias alternativas, que exigem medidas de prevenção específicas.
O controle da malária é centrado no diagnóstico rápido e tratamento imediato dos casos clínicos e em medidas de combate ao vetor, como o uso de mosquiteiros impregnados com inseticidas e a borrifação periódica com inseticidas de efeito residual em domicílios situados nas áreas endêmicas.
Entre os principais obstáculos para o controle da malária estão os grandes movimentos populacionais entre regiões não endêmicas e endêmicas e o desenvolvimento de resistência dos plasmódios aos antimaláricos disponíveis para uso clínico, bem como dos mosquitos anofelinos, vetores da malária, aos inseticidas de efeito residual habitualmente empregados.
Entre meados das décadas de 1950 e 1970, observou-se no Brasil uma drástica redução na incidência de malária e, particularmente, na área do território brasileiro com transmissão ativa. Pouco mais de 50.000 casos de malária foram notificados em 1970, contrastando com os milhões de casos anuais registrados três décadas antes. Este sucesso no controle da malária no Brasil deveu-se ao uso de um inseticida de ação residual, o dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), para o combate dos vetores nos domicílios humanos, e ao diagnóstico e tratamento das infecções humanas, geralmente com a cloroquina.
A partir da década de 1970, no entanto, a migração maciça de indivíduos para a região norte do país atraídos pelos projetos de colonização agrícola da Amazônia levou a um sério agravamento do quadro epidemiológico. Em meados da década de 1980, ainda que a transmissão de malária no Brasil continuasse virtualmente restrita à Amazônia, registravam-se 500.000 casos anuais de malária, com equilíbrio entre P. falciparum e P. vivax.
As medidas de prevenção e controla da malária podem ser aplicadas em diferentes contextos. Há duas situações mais comuns: o viajante que permanecerá por um curto espaço de tempo em área endêmica e uma comunidade que vive em uma área de transmissão contínua. Embora os alvos de intervenção sejam essencialmente os mesmos (combate ao vetor e ao parasito), a aplicabilidade de algumas medidas (como o uso de repelentes ou de quimioprofilaxia) depende da duração prevista para a exposição.
Em áreas endêmicas de malária, a transfusão de hemoderivados é uma modalidade de transmissão plausível, mas raramente diagnosticada de maneira correta. Na Amazônia brasileira, preconiza-se que os hemocentros usem exames microscópicos, como o exame de gota espessa, para excluir portadores de infecções assintomáticas. São excluídos, durante a entrevista, os candidatos a doador com história de malária nos últimos 12 meses ou de febre nos últimos 30 dias, bem como aqueles provenientes de áreas com incidência superior a 50 casos anuais de malária por 1.000 habitantes.
O desenvolvimento de uma vacina proporcionaria um meio adicional de controle da malária. O uso de uma vacina de baixo custo, segura, eficaz e fácil de administrar, pode tornar-se uma medida de grande impacto em saúde pública. Entretanto, quatro décadas de intensa pesquisa de vacinas contra a malária e numerosos ensaios pré-clínicos e clínicos de diferentes protótipos não resultaram em um produto disponível para uso em larga escala.
Apesar de todos os estudos e grande melhora do quadro geral nas últimas décadas, a malária continua sendo um grande desafio para a saúde pública atual, requerendo ainda muitos estudos e investimentos, na busca por métodos diagnósticos seguros e de fácil aplicação, por um tratamento efetivo e no desenvolvimento de uma vacina eficaz.
