Malária - Parte II

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4.0 EPIDEMIOLOGIA

             A malária representa uma das principais doenças parasitárias da atualidade, sendo um dos maiores desafios para a saúde pública no âmbito global, apresentando de 130 a 400 milhões de casos anuais. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2013) em 2010 estima-se que tenham ocorrida cerca de 219 milhões de casos, com uma estimativa de 660.000 mortes, embora as taxas globais de mortalidade pela malária tenham caído em mais de 25% desde 2000.

            Mais de 85% destes casos ocorrem nas áreas de savana e floresta equatorial da África Subsaariana sendo as principais vítimas, gestantes e crianças abaixo de 5 anos de idade. Juntas, a República democrática do Congo e a Nigéria registram cerca de 40% do total de mortes globais atribuídas a malária. Estima-se a morte de uma criança a cada 60 segundos na África (OMS, 2013).

            Atualmente, metade da população mundial (3,3 bilhões de pessoas) vivem em áreas de riscos de transmissão de malária, distribuídas na África, Ásia, Oceania e Américas. No Brasil, as principais áreas endêmicas encontram-se na Amazônia Legal, onde se registram a cada ano cerca de 300.000 novos casos de malária.

5.0 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce e rápido tratamento da malária, contribui para a redução de sua transmissão.

O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente. A OMS (2013) recomenda que todos os casos suspeitos de malária sejam confirmados utilizando testes diagnósticos baseados na presença do parasito. Indicações de tratamentos a partir exclusivamente dos sintomas só devem ser considerados quando um diagnóstico parasitológico não é possível.

5.1 Clínico

            Por orientação dos programas oficias de controle, em situações de epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde, indivíduos com febre são considerados portadores de malária, visto que seus sintomas são inespecíficos.

            O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas quanto nas não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países de elevada transmissão, é fundamental, durante o exame clínico, levantamento de informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

5.2 Laboratorial

            A despeito do grande avanço nas técnicas diagnósticas ocorrida nas últimas décadas, o diagnóstico da malária continua sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço sanguíneo. Estas técnicas baseiam-se na visualização do parasito por microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul-de-metileno ou Giemsa). Estes métodos permitem a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado. Em função de sua simplicidade de realização, seu baixo custo e sua eficiência diagnóstica, o exame da gota espessa tem sido utilizado em todo o mundo para o diagnóstico específico da malária.

            Existem várias alternativas à microscopia tradicional, mas nenhuma apresenta vantagens suficientes para justificar seu emprego em larga escala. As técnicas sorológicas de detecção de anticorpos podem ser úteis em estudos epidemiológicos e em triagens de doadores de sangue, mas não se aplicam ao diagnóstico individual por não distinguirem infecções atuais de pregressas. A reação em cadeia de polimerase (PCR) permite a detecção de parasitos com elevada sensibilidade, bem como sua especiação precisa, mas seu alto custo e a relativa complexidade limitam seu emprego a contextos de pesquisa.

            Atualmente, um novo método chamado LAMP (do inglês, loop mediated isothermal amplification) vem sendo testado visando sua aplicação em campo. Derivado da PCR, trata-se de uma técnica simples, baseada na amplificação de ácidos nucléicos, sendo considerada eficiente para a amplificação de DNA partindo-se de pequeno número de cópias.

            Nas últimas décadas, tem-se tornado comum o uso de fitas impregnadas com anticorpos para a detecção de antígenos de plasmódios, são os testes rápidos imunocromatográficos. A grande vantagem deste método reside na sua simplicidade: com pouco treinamento e sem necessidade de equipamento especial ou fonte de energia elétrica, agentes de saúde podem fazer o diagnóstico de malária em áreas remotas. No entanto, os diversos produtos disponíveis no comércio apresentam sérias limitações: alto custo, baixa sensibilidade e dificuldade na diferenciação entre espécies.

6.0 TRATAMENTO

            O tratamento adequado e oportuno da malária é hoje o principal alicerce para o combate da doença. Antes do surgimento da resistência do P. falciparum à cloroquina, esta droga era utilizada para as quatro espécies de plasmódios que parasitam o homem. Hoje, além da cloroquina, o P. falciparum apresenta resistência a diversos outros antimaláricos, tornando o seu tratamento um dilema para o médico e um desafio para as autoridades de saúde responsáveis pelo controle da malária.

            O objetivo primário do tratamento é a erradicação dos estágios assexuados sanguíneos do parasito, cuja multiplicação produz os sinais e sintomas que caracterizam a malária. Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biológico, é também objetivo da terapêutica proporcionar a erradicação de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias. Além disso, a abordagem terapêutica de pacientes residentes em áreas endêmicas pode visar também a interrupção da transmissão, pelo uso de drogas que eliminam as formas sexuais do parasito (gametócitos circulantes).

            Os antimaláricos podem ter uso terapêutico ou profilático. A escolha do tratamento deve levar em conta a espécie do parasito a ser tratado, a possibilidade de resistência ao medicamento, a gravidade do quadro clínico (que determinará a classe de medicamento a ser usada e o seu modo de administração, se oral ou intravenosa), a idade do paciente (pelos efeitos tóxicos dos medicamentos em crianças e idosos), gestação ou lactação (com especial atenção para o potencial teratogênico de alguns fármacos) e a ocorrência de tratamento prévio recente.

            Por estas razões, os esquemas de tratamento da malária variam entre as diferentes áreas endêmicas do mundo. No caso do Brasil, o tratamento da malária é objeto de constante vigilância pelo Ministério da Saúde, o qual distribui gratuitamente os medicamentos antimaláricos e preconiza os esquemas terapêuticos a serem utilizados.

7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE

            Não há vacina para a doença de malária. A principal via de transmissão da malária é a vetorial, mas a infecção pode ser adquirida por vias alternativas, que exigem medidas de prevenção específicas.

            O controle da malária é centrado no diagnóstico rápido e tratamento imediato dos casos clínicos e em medidas de combate ao vetor, como o uso de mosquiteiros impregnados com inseticidas e a borrifação periódica com inseticidas de efeito residual em domicílios situados nas áreas endêmicas.

            Entre os principais obstáculos para o controle da malária estão os grandes movimentos populacionais entre regiões não endêmicas e endêmicas e o desenvolvimento de resistência dos plasmódios aos antimaláricos disponíveis para uso clínico, bem como dos mosquitos anofelinos, vetores da malária, aos inseticidas de efeito residual habitualmente empregados.

            Entre meados das décadas de 1950 e 1970, observou-se no Brasil uma drástica redução na incidência de malária e, particularmente, na área do território brasileiro com transmissão ativa. Pouco mais de 50.000 casos de malária foram notificados em 1970, contrastando com os milhões de casos anuais registrados três décadas antes. Este sucesso no controle da malária no Brasil deveu-se ao uso de um inseticida de ação residual, o dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), para o combate dos vetores nos domicílios humanos, e ao diagnóstico e tratamento das infecções humanas, geralmente com a cloroquina.

            A partir da década de 1970, no entanto, a migração maciça de indivíduos para a região norte do país atraídos pelos projetos de colonização agrícola da Amazônia levou a um sério agravamento do quadro epidemiológico. Em meados da década de 1980, ainda que a transmissão de malária no Brasil continuasse virtualmente restrita à Amazônia, registravam-se 500.000 casos anuais de malária, com equilíbrio entre P. falciparum e P. vivax.

            As medidas de prevenção e controla da malária podem ser aplicadas em diferentes contextos. Há duas situações mais comuns: o viajante que permanecerá por um curto espaço de tempo em área endêmica e uma comunidade que vive em uma área de transmissão contínua. Embora os alvos de intervenção sejam essencialmente os mesmos (combate ao vetor e ao parasito), a aplicabilidade de algumas medidas (como o uso de repelentes ou de quimioprofilaxia) depende da duração prevista para a exposição.

            Em áreas endêmicas de malária, a transfusão de hemoderivados é uma modalidade de transmissão plausível, mas raramente diagnosticada de maneira correta. Na Amazônia brasileira, preconiza-se que os hemocentros usem exames microscópicos, como o exame de gota espessa, para excluir portadores de infecções assintomáticas. São excluídos, durante a entrevista, os candidatos a doador com história de malária nos últimos 12 meses ou de febre nos últimos 30 dias, bem como aqueles provenientes de áreas com incidência superior a 50 casos anuais de malária por 1.000 habitantes.

             O desenvolvimento de uma vacina proporcionaria um meio adicional de controle da malária. O uso de uma vacina de baixo custo, segura, eficaz e fácil de administrar, pode tornar-se uma medida de grande impacto em saúde pública. Entretanto, quatro décadas de intensa pesquisa de vacinas contra a malária e numerosos ensaios pré-clínicos e clínicos de diferentes protótipos não resultaram em um produto disponível para uso em larga escala.

            Apesar de todos os estudos e grande melhora do quadro geral nas últimas décadas, a malária continua sendo um grande desafio para a saúde pública atual, requerendo ainda muitos estudos e investimentos, na busca por métodos diagnósticos seguros e de fácil aplicação, por um tratamento efetivo e no desenvolvimento de uma vacina eficaz.

Colorações

Coloração de Gram: esse método é capaz de distinguir diferenças importantes entre as bactérias, principalmente quanto à permeabilidade de sua membrana e nos componentes de sua superfície. Apresenta-nos a célula bacteriana de acordo com a sua morfologia e, conforme os componentes de sua membrana, a coloração evidencia as bactérias Gram-negativas e Gram-positivas.

Método: Primeiramente devemos fixar o esfregaço com calor e em seguida cobrir com cristal violeta. Lavar com água sem deixar que se formem poças e cobrir com iodo de Gram, então lavar tomando o mesmo cuidado. Após isso se deve descorar durante 30 segundos com suave agitação em acetona (30mls) e álcool (70mls). Lavar novamente e cobrir com safranina durante (solução a 2,5% em álcool 95%). Lavar por uma última vez e deixar secar para posterior análise microscópica.

Coloração de Ziehl-Neelsen: é método de coloração especial para bactérias ácido-resistentes, que se refere a bactérias capazes de resistir muitas substâncias químicas, pois possuem um envoltório céreo que só consegue ser penetrado pelos corantes quando são aquecidos ou tratados com detergentes. Exatamente por esse motivo que devem ser coradas por um método específico. Dessa forma, a realização da metodologia de Gram nesse caso se torna irrelevante.

Método: Primeiramente devemos fixar o esfregaço com calor; cobrir com carbolfucsina e secar suavemente com chama direta durante cinco minutos. Lavar com água e descorar com ácido-álcool até permanecer apenas uma coloração rósea-pálida, então lavar novamente. Contracorar com azul de metileno de Loffler, em seguida lavar e deixar secar para posterior análise microscópica.

BROOKS, Geo F.(et al), Microbiologia Médica, 24.ed; Rio de Janeiro: MacGraw-Hill, 2009.

EMBRIOLOGIA – DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA URINÁRIO

Quanto ao desenvolvimento, os sistemas urinário e genital estão intimamente relacionados e ocorrem a partir do mesoderma intermediário, o qual se estende por toda a parede dorsal do corpo do embrião. Os cordões nefrogênicos darão origem ao sistema urinário e a saliência gonadal originará o sistema genital (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

O segmento caudal do sétimo somito que também é conhecido como mesoderma nefrogênico (ou cordão nefrogênico), dá origem ao sistema urinário, que se desenvolve progressivamente sob a forma de três entidades distintas: pronefro (rim anterior), mesonefro (rim mediano) e metanefro (rim posterior). Apesar de o pronefro e o mesonefro constituírem órgãos transitórios, eles são cruciais ao desenvolvimento adequado do sistema urinário. (TANAGHO & MCANINCH, 2010).  A porção mais caudal do canal vesico-uretral irá formar as uretras prostática e membranosa no homem e a totalidade da uretra da mulher. Em ambos surgem brotos epiteliais nesta área, os quais crescerão muito no sexo masculino, formando a próstata. Já na mulher o desenvolvimento será discreto, formando as glândulas uretrais e para-uretrais. A parte distal da uretra masculina deriva do cordão epitelial glandular (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

O pronefro é um rim que não funciona; ele surge na segunda metade da terceira semana e está completamente degenerado ao início da quinta semana de vida uterina. Já o mesonefro é um órgão excretor para o embrião, enquanto os metanefros se desenvolvem. Por volta do quarto mês de vida do embrião, o mesonefro praticamente desapareceu (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

Os rins definitivos ou metanefros se formam na região sacral como um par de novas estruturas chamadas brotos ureterais, que surgem da porção distal do ducto mesonéfrico e entra em contato com o blastema do mesênquima metanéfrico (NASCIMENTO, SANCHES, LAWAND, 2012).

TANAGHO & MCANINCH. Urologia geral de Smith. 17° ed.; São Paulo: Artmed, 2010.

NASCIMENTO, F. J.; SANCHES, F. L.; LAWAND, M. J.;  Embriologia urogenital. Revista Uro ABC Jan/Abr 12 V 2 N 1.

Malária - Parte I

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1.0 INTRODUÇÃO

        

        A malária, apesar de muito antiga, continua sendo um dos principais problemas de saúde pública do mundo e uma das principais doenças parasitárias da atualidade. É uma doença letal, transmitida para humanos pela picada de um inseto vetor infectado com espécies de protozoários do gênero Plamodium.

            Também conhecida como paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita ou sezão, a malária foi primeiramente citada na era pré-Cristã, por Hipócrates, o qual descreveu suas características de ocorrência sazonal e de febre com padrão paroxístico e intermitente. Entretanto, somente no século XIX o termo malária teve origem, por acreditar-se que a doença era causada por vapores nocivos exalados dos pântanos, designando-a “mal aria”, cujo sentido literal é “mau ar”.

2.0 ASPECTOS BIOLÓGICOS

2.1 Vetores

            

          A malária é transmitida exclusivamente por mosquitos anofelinos, que também são capazes de transmitir a filariose linfática, em certas regiões do mundo, bem como algumas arboviroses.somente as fêmeas são hematófagas e, por isso, exercem o papel de vetor. O gênero Anophelespertence à ordem Diptera, família Culicidae e subfamília Anophelinae, na classificação zoológica.

  Anopheles são insetos dípteros holometabólicos, passam pelos estágios de ovo, larva e pupa antes de se transformarem em adultos. Das quase 500 espécies conhecidas de anofelinos, somente cerca de 70 têm importância como vetores da malária e 20 transmitem a malária humana. Três espécies do gênero Anopheles são classicamente consideradas vetores primários da malária no Brasil: An. darlingi, An. aquasalis e An. albitarsis.

2.2 Agente etiológico

       Os parasitos causadores da malária pertencem ao filo Apicomplexa, família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. Atualmente são conhecidas cerca de 150 espécies causadoras de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale, este último ocorrendo apenas em regiões restritas do continente africano. Uma quinta espécie, P. knowlesi, é um parasito típicos de macacos do Velho Mundo que pode infectar seres humanos, tendo sido descritos alguns casos nos últimos anos, especialmente no Sudeste Asiático.

                 O P. falciparum e P. vivax são os mais comuns, sendo o P. falciparum o mais letal.

2.3 Ciclo

2.3.1 Hospedeiro vertebrado - humanos

             Os plasmódios apresentam um ciclo vital complexo. A infecção malárica humana inicia-se com a inoculação no tecido subcutâneo, durante o repasto sanguíneo, de 15 a 200 esporozoítosprovenientes das glândulas salivares de mosquitos fêmeas do gênero Anopheles. Estes chegam a corrente sanguínea ou linfática, alcançando o fígado cerca de 30 minutos após a inoculação onde são capturados pelas células de Küpffer e passam por diversos hepatócitos até se estabelecerem em um deles, local onde se processará o desenvolvimento parasitário.

         Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos, os quais se multiplicam pro reprodução assexuada (esquizogonia) dando origem aos esquizontes teciduais, que apresentam milhares de núcleos, e posteriormente a merozoítos que invadirão os eritrócitos. Esta primeira fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular, precedendo o ciclo sanguíneo do parasito.

            Em P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas dormentes intra-hepáticas conhecidas como hipnozoítos. Semanas ou meses após a infecção primária, os hipnozoítos podem reativar-se, resultando nas recaídas tardias típicas da infecção humana por P. vivax e P. ovale.

                O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos invadem os eritrócitos. A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos, e o processo de invasão apresenta cinco etapas: 1ª) ocorre inicialmente o reconhecimento, a distância, de receptores da superfície da hemácia; 2ª) ocorre a reorientação do merozoíto, sendo posicionado o polo apical, que contém o complexo apical, em contato com a membrana da hemácia; 3ª) para entrada na célula, o parasito estabelece interações de alta afinidade com receptores da hemácia, a partir de seu pólo apical; 4ª) feixes de actina e miosina são utilizados para impulsionar-se adiante, formando um vacúolo a medida que penetra a célula; 5ª) finalmente, o merozoíto descarta suas moléculas que interagem com a membrana da hemácia, permitindo o fechamento do vacúolo que se formou durante a invasão.

            Para o P. falciparum, o principal receptor são as glicoforinas e para o P. vivax, a glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. Além disso, o P. vivax invade principalmente reticulócitos, enquanto o P. falciparum invade hemácias de todas as idades. Já o P. malaria e invade preferencialmente hemácias maduras.

            Após invadir os eritrócitos, os merozoítos se transformam em trofozoítos jovense posteriormente em trofozoítos maduros. O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasito se dá por esquizogonia, com conseqüente formação de esquizontes, que darão origem a merozoítos, os quais invadirão novos eritrócitos. Depois de algumas gerações de merozoítos sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados, os gametócitos, que seguirão o seu desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos esporozoítos.

            O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas nas infecções pelo P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e a cada 72 horas nas infecções pelo P. malariae.

2.3.2 Hospedeiro invertebrado - inseto

            Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico.

            No intestino médio do mosquito ocorre a gametogênese, poucos minutos após a ingestão do sangue. O gametócito feminino transforma-se em macrogameta e o gametócito masculino, por um processo denominado exflagelação, dá origem a oito microgametas, então um microgameta fecundará um macrogameta dando origem ao ovo ou zigoto. Dentro de 24 horas após a fecundação o zigoto passa a movimentar-se por contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Este atinge a parede do intestino médio e se encista na camada epitelial, passando a ser chamado oocisto. Inicia-se o processo de esporogonia, que culmina com a ruptura da parede do oocisto sendo liberados esporozoítos, os quais alcançarão o canal central da glândula salivar do inseto e ingressarão no ducto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, juntamente com a saliva, durante o repasto sanguíneo infectante.

3.0  ASPECTOS CLÍNICOS

        Diversas infecções bacterianas e virais resultam em imunidade completa e duradoura após um único contato com o agente etiológico. Em contrapartida, a malária só induz imunidade parcial e de curta duração após vários anos de exposição contínua ao parasito, dessa forma, muitas crianças pequenas desenvolvem malária grave quando expostas a P. falciparum. A partir dos 5 anos de idade, entretanto, a malária grave é raramente observada nessas crianças, que parecem ter desenvolvido certo grau de imunidade contra a doença (imunidade clínica), ainda que permaneçam suscetíveis a infecção e eventualmente a episódios clínicos leves.

     Adolescentes e adultos de comunidades rurais da África Subsaariana, expostos a malária desde o nascimento, ainda que frequentemente alberguem baixas cargas parasitárias, raramente apresentam doença clinicamente manifesta. Gestantes são exceção, especialmente as primigestas, que podem desenvolver malária grave. Outra exceção conhecida, são os africanos que permanecem por longos períodos de tempo fora de áreas endêmicas, com perda parcial ou completa da imunidade adquirida.

     No Brasil, há evidência de aquisição de imunidade clínica em populações da Amazônia, após vários anos de exposição ao parasito, embora os níveis de transmissão de malária sejam substancialmente inferiores aos observados na África.

        Entre indivíduos não imunes, como viajantes ou imigrantes provenientes de áreas não endêmicas, é comum a ocorrência de paroxismos característicos da malária, também chamados de acessos palúdicos. Estes, iniciam-se com calafrios, acompanhados de mal-estar, cefaléia e dores musculares e articulares. Náuseas e vômitos são sintomas freqüentes, podendo também ocorrer dor abdominal intensa. Em algumas horas inicia-se febre alta, que produz prostração. A esta fase segue um período de sudorese profusa. Em geral, pacientes com infecção por P. falciparum, P. vivax e P. ovale têm paroxismos febris a cada 48 horas (chamada febre terçã), enquanto aqueles infectados por P. malariae têm paroxismos a cada 72 horas (chamada febre quartã). Na prática, em indivíduos continuamente expostos a malária este quadro clássico é pouco freqüente, pois nestes os sintomas tendem a ser mais brandos, podendo a infecção ser completamente assintomática em indivíduos semi-imunes ou com baixas parasitemias.

     O diagnóstico diferencial da malária não complicada inclui quadros febris agudos, comuns em regiões tropicais, como dengue, febre amarela e outra arboviroses, havendo geralmente anemia, esplenomegalia e hepatomegalia.

       Do ponto de vista clínico, a diferença mais importante entre P. falciparum e as demais espécies está em sua maior capacidade de produzir doença potencialmente grave e de desenvolver rapidamente resistência a diversos antimaláricos de uso corrente, sendo “malária grave” ou “complicada” um conceito operacional originalmente proposto para identificar pacientes com malária causada pelo P. falciparum, que requerem cuidados médicos de maior complexidade. Entretanto, hoje é amplamente reconhecida a capacidade de P. vivax produzir doença grave, eventualmente fatal, e adquirir resistência a diversos antimaláricos de uso corrente, especialmente à cloroquina.

   Embora a transmissão congênita seja rara, as crianças de mães com malária gestacional por P. falciparum ou P. vivax, frequentemente apresentam retardo de crescimento intrauterino.

       A definição clássica de malária cerebral restringe-se aos pacientes com malária por P. falciparum em coma profundo, incapazes de localizar estímulos dolorosos nos quais outras encefalopatias tenham sido excluídas. A malária cerebral é geralmente considerada como uma complicação exclusiva de malária por P. falciparum, em função de sua clara associação com o fenômeno de citoaderência. Entretanto, há diversos relatos recentes de complicações neurológicas, incluindo coma, em infecções por P. vivax.

       A anemia produzida por hemólise intravascular em pacientes com malária resulta tanto da ruptura de hemácias parasitadas como pela destruição de hemácias não parasitadas pelo sistema imune do hospedeiro.

    A insuficiência renal é uma complicação particularmente comum na malária grave encontrada no Brasil. Resulta de alterações da perfusão renal, decorrentes da desidratação e de eventual hipotensão, e agravadas pela hemólise intravascular e conseqüente lesão tubular. A diálise precoce é essencial para reduzir a letalidade do quadro.

      A insuficiência respiratóriadecorre de edema pulmonar, sendo um quadro comum entre pacientes adultos, com elevada letalidade. Não é um quadro exclusivo de malária por P. falciparum. Recentemente, numerosos relatos de casos de insuficiência respiratória, com diferentes níveis de gravidade, foram descritos na malária por P. vivax, mas a sua fisiopatogenia permanece obscura.

    A icterícia na malária decorre tanto de hemólise intravascular como de alterações funcionais dos hepatócitos, havendo aumento dos níveis de bilirrubina direta e indireta. Uma situação extrema de hemólise intravascular, com intensa hemoglobinúria, recebe o nome de febre hemoglobinúrica ou blackwater fever, na literatura de língua inglesa, estando este quadro geralmente associado ao uso irregular de quinina. A maior parte dos pacientes apresenta função renal normal, desde que a reposição de sangue seja feita adequadamente.

      A ruptura esplênica, espontânea ou após trauma abdominal, é uma complicação rara da malária por P. falciparum e também aquela causada por outras espécies. O quadro requer diagnóstico rápido e tratamento (quase sempre cirúrgico) imediato.

3.1 Fisiopatologia da malária grave

            O principal fator de virulência de P. falciparum é a capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágios adultos do parasito ao endotélio de pequenos vasos sanguíneos, particularmente de vênulas pós-capilares, um fenômeno conhecido como citoaderência. A citoaderência deve-se a produção, pelo P. falciparum, de moléculas exportadas para a membrana das hemácias parasitadas. Estas proteínas do parasito formam protuberâncias que medeia o processo de adesão a receptores endoteliais. A principal molécula do parasito envolvida na aderência ao endotélio vascular é uma proteína chamada PfEMP-1 (proteína 1 da membrana do eritrócito). Os diversos domínios de PfEMP-1 ligam-se a diferentes receptores presentes no endotélio vascular.

            Além de mediar a aderência de hemácias infectadas a receptores do endotélio vascular, a PfEMP-1 e outras moléculas do parasito expostas na superfície da célula hospedeira medeiam a formação de rosetas (aglomerados de hemácias não parasitadas que se ligam a hemácias parasitadas formando estruturas conhecidas como rosetas). As hemácias parasitadas aderidas ao endotélio e as outras hemácias, podem obstruir pequenos vasos, com conseqüente hipóxia tecidual.

            A maioria das complicações clínicas que caracterizam a malária grave é conseqüência direta ou indireta dos fenômenos de citoaderencia e, possivelmente, da formação de rosetas, bem como da produção de citocinas pró-inflamatórias, as quais estimulam expressão, pelo endotélio vascular, de moléculas de adesão que se ligam a PfEMP-1.

            Hemácias infectadas por P. vivax são classicamente consideradas incapazes de aderir ao endotélio vascular, mas este conceito exige urgente revisão. Moléculas derivadas desse parasito, expressas na superfície de hemácias infectadas, podem mediar a adesão a moléculas presentes no endotélio vascular, fornecendo uma base fisiopatológica às alterações pulmonares e cerebrais e à disfunção placentária ocasionalmente observadas na malária por P. vivax.

Dia Mundial de Combate a Malária

             Dia 25 de abril é uma data muito importante para todos, pois é o Dia Mundial de Combate a Malária.

● O que você sabe sobre a malária?

● O que você tem a ver com isso?

                São duas questões básicas que motivaram a criação deste dia, comemorado globalmente, como uma iniciativa de conscientização.

                O Dia Mundial de Combate a Malária foi instituído em 2007, durante a Assembléia Mundial de Saúde, e para 2013 o tema é “Investir no futuro: derrotar a malária”.

                Em 2010 foram registrados cerca de 219 milhões de casos de malária, estando entre as principais causas de mortalidade infantil. Hoje, metade da população mundial vive sob risco de contrair malária.

                Muitas vezes, nos achamos grandes, importantes, e acabamos nos esquecendo do que acontece ao nosso lado, sendo mais fácil muitas vezes “virar o rosto” e seguir a nossa vida, fingindo que nada acontece. Como no filme Matrix, depois que você sabe da verdade, é possível continuar sendo a mesma pessoa?

                Atualmente a malária mata uma criança a cada 60 segundos. Entretanto, medidas de controle, se instituídas, podem barrar milhões de mortes infantis evitáveis, e parar perdas econômicas causadas pela malária.

                Apenas em 2010, cerca de 660.000 vidas foram roubadas pela malária, sendo 91% destas mortes na África, e 85% das vítimas foram crianças abaixo de 5 anos de idade.

                Atualmente 3,3 bilhões de pessoas (metade da população mundial) vivem em áreas de risco de se contrair malária, uma doença letal que, a despeito do teste diagnóstico custar US$ 0,50 e do tratamento de uma criança US$ 0,30 a 0,40, é ainda a principal doença parasitária, negligenciada do mundo.

                Isto justifica a importância do 25 de abril, uma data de conscientização e reflexão, onde cada um de nós deve parar o pensar: “o que posso eu fazer?”, pois não fazer nada, é muito fácil e cômodo.

                Para finalizar, cito o 35° presidente Americano, John Kennedy, quando em seu discurso de posse disse: “Assim, meus concidadãos, não perguntem o que o seu país pode fazer por vocês. Perguntem o que vocês podem fazer pelo seu país.”

Dr. Ivan Pereira

Trypanosoma cruzi e doença de Chagas - Parte II

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3.0 ASPECTOS CLÍNICOS

A doença de Chagas apresenta duas fases: aguda e crônica. A fase aguda inicia-se no momento da infecção, caracterizando-se por parasitemia patente (detectável por técnicas parasitológicas rotineiras) e pelos baixos títulos de anticorpos específicos da classe IgG, embora anticorpos IgM possam ser encontrados. A fase crônica inicia-se entre algumas semanas e uns poucos meses depois de adquirida a infecção, caracterizando-se pela ausência de parasitemia patente e por uma intensa resposta imune humoral, com predomínio de anticorpos do tipo IgG.

A maior parte das infecções agudas é assintomática ou inaparente. Quando há quadro clínica da doença de Chagas aguda, este se caracteriza por febre baixa e mal estar acompanhados de linfadenopatia e de hepatoesplenomegalia. Podem ser observado sinais associados à porta de entrada do parasito, como o sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral), que sugere a penetração do parasito pela mucosa da conjuntiva, ou o chagoma de inoculação (lesão cutânea eritematosa e endurecida, porém indolor), que se desenvolve no sítio de inoculação do parasito.

 A infecção crônica pode ser indeterminada ou sintomática. A forma indeterminada é aquela que segue a fase aguda, aparente ou não, em que o indivíduo permanece assintomático. A forma indeterminada acomete aproximadamente 70% dos indivíduos cronicamente infectados, podendo estender-se por alguns meses ou muitos anos, até o final da vida do paciente. Eventualmente, a forma indeterminada pode evoluir para formas sintomáticas ou determinadas, sendo as mais comuns a cardíaca e a digestiva.

Na forma cardíaca, a manifestação clínica mais comum é a insuficiência cardíaca congestiva, acompanhada de alterações eletrocardiográficas típicas, como o bloqueio completo do ramo direito e, frequentemente, o hemibloqueio anterior esquerdo. Em casos avançados ocorre cardiomegalia. Arritmias complexas e morte súbita são relativamente comuns.

Na forma digestiva, a destruição dos plexos nervosos ao longo do tato digestivo produz alterações funcionais e morfológicas principalmente no esôfago, no cólon ou ambos. As manifestações clínicas mais comuns são aquelas associadas ao megaesôfago (disfagia, regurgitação, dor epigátrica) e o megacólon (constipação intestinal crônica, distensão abdominal).

Podem também ocorrer formas mistas, onde se associam sintomas cardíacos e digestivos.

Em pacientes imunocomprometidos pode ocorrer a forma cerebral. Nesta, observa-se geralmente meningoencefalite que pode assemelhar-se ao quadro de toxoplasmose, um importante diagnóstico diferencial a ser feito pelo clínico.

Quando há manifestações clínicas da doença, em geral se observam infiltrados inflamatórios nos tecidos afetados, mas a carga parasitária em tecidos cronicamente infectados é muito baixa, o que sugere que as lesões teciduais que produzem as manifestações clínicas da doença de Chagas se devem essencialmente a uma resposta autoimune contra células do hospedeiro, desencadeadas originalmente pela presença do parasito. Por outro lado, vem-se observando mais recentemente uma relação direta entre a carga parasitária inicial e a gravidade das lesões teciduais observadas na fase crônica em modelos experimentais, dados que indicam uma participação direta do parasito na patologia.

4.0 EPIDEMIOLOGIA

            A doença de Chagas ocorre especialmente na América Latina. Entretanto, nas últimas décadas ela vem sendo cada vez mais detectada nos EUA, Canadá e Europa, especialmente devido a mobilidade populacional entre América Latina e o resto do mundo.

De acordo com dados recentes da Organização Mundial de Saúde, verifica-se infecção por via vetorial desde o sul dos EUA até o sul da Argentina e Chile, abrangendo todos os países da América Central e do Sul, com 7 a 8 milhões de indivíduos infectados, 21.000 mortes anuais e uma incidência de 300.000 novos casos por ano. No Brasil estima-se a existência de 5 milhões de portadores da infecção.

5.0 DIAGNÓSTICO

5.1 Clínico

            A origem do paciente e/ou os sinais da porta de entrada do T. cruzi, acompanhados de febre irregular ou ausente, adenopatia satélite ou generalizada, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos pés, fazem suspeitar da fase aguda da doença de Chagas. As alterações cardíacas acompanhadas de sinais de insuficiência cardíaca confirmadas pelo eletrocardiograma e as alterações digestivas do esôfago e do cólon (reveladas pelos raios X) fazem suspeitar da fase crônica da doença. Entretanto, em ambos os casos, há necessidade de confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais.

5.2 Laboratorial

            Os métodos laboratoriais de diagnóstico da doença de Chagas apresentam diferentes resultados se aplicados na fase aguda ou na fase crônica da infecção.

Na fase aguda observam-se: alta parasitemia, presença de anticorpos inespecíficos e início de formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem atingir níveis elevados. Nesta fase recomenda-se pesquisa direta do parasito, podendo ser feita, entre outras técnicas, por: a) exame de sangue a fresco; b) exame de sangue em gota espessa; c) esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa; d) métodos de concentração; e) xenodiagnóstico e f) hemocultura. Se necessário, a pesquisa indireta do parasito por ser feita, tendo como principais técnicas a reação de imunofluorescência indireta (RIFI) e ensaio imunoenzimático (ELISA).

Na fase crônica, observam-se baixíssima parasitemia e presença de anticorpos específicos (IgG), assim, recomenda-se para o diagnóstico métodos sorológicos, como: a) RIFI; b) ELISA; c) reação de hemaglutinação indireta (RHI); d) reação de fixação de complemento (RFC).  A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o diagnóstico sorológico da doença de Chagas seja realizado utilizando sempre dois testes sorológicos diferentes em paralelo. A pesquisa do parasito (diagnóstico parasitológico) por métodos indiretos como xenodiagnóstico, hemocultura ou inoculação em animais de laboratório, torna-se especialmente necessária quando a sorologia é duvidosa.

A reação em cadeia de polimerase (PCR) permite a detecção de parasitos no sangue e tecidos de pacientes com elevada sensibilidade mesmo na fase crônica, pois é capaz de detectar quantidades de DNA de uma única célula do parasito. É frequentemente utilizada no contexto de pesquisa, mas ainda não se tornou amplamente disponível em laboratórios de rotina.

Para diagnóstico e triagem de doadores de sangue, recomenda-se o uso de ao menos três técnicas sorológicas distintas, das quais devem ser obtidos um mínimo de dois resultados concordantes, para reduzir o risco de reações falso-negativas.

6.0 TRATAMENTO

            Apesar dos grandes esforços, o tratamento para a doença de Chagas continua parcialmente ineficaz. Diversas drogas vêm sendo testadas em animais e algumas delas têm sido usadas no homem, mas nenhuma consegue suprimir a infecção pelo T. cruzi e promover uma cura definitiva em todos os pacientes tratados.

            Outro sério problema enfrentado refere-se as diferenças regionais na susceptibilidade pelo T. cruzi à droga, o que reflete a diversidade genética do parasito. Um ponto, entretanto, deve ser salientado: as drogas são mais eficientes quando aplicadas em esquemas terapêuticos prolongados, para manutenção de níveis duradouros e eliminação das formas sanguíneas até a exaustão das formas teciduais.

            Duas drogas têm sido utilizadas, apesar dos efeitos colaterais, que incluem anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, cefaléias, polineuropatia, entre outros:

a) Nifurtimox: age contra as formas sanguíneas e parcialmente contra as teciduais. É administrado por via oral, sob a forma de comprimidos. Entretanto, foi recentemente retirado do mercado.

b) Benzonidazol: administrado por via oral, sob a forma de comprimidos, atua apenas sobre as formas sanguíneas.

6.1 Alvos para o desenvolvimento de novos medicamentos

            Muitos estudos têm sido conduzidos na procura de terapias alternativas para a doença de Chagas, a descoberta de alvos metabólicos para desenvolver medicamentos com ação tripanocida é uma prioridade de pesquisa e desenvolvimento.

Muitos alvos têm sido apontados para o desenvolvimento de novos medicamentos, entre eles:

a) Cisteíno-proteases: participam de vários processos celulares fundamentais no ciclo de vida de T. cruzi, como o metabolismo energético, a diferenciação, a invasão da célula hospedeira e a evasão do sistema imune. A cisteíno-protease mais abundante em T. cruzi é a cruzapaína, ausente nos hospedeiros mamíferos.

b) Via de síntese de esteróis: fornece alvos promissores, uma vez que o principal esterol nas membranas de T. cruzi é o ergosterol, e não o colesterol, presente nas células dos hospedeiros mamíferos, possibilitando o desenvolvimento de inibidores seletivos.

c) Metabolismo redox: nos tripanossomatídeos apresenta a peculiaridade de basear-se na produção de tripanotiona, uma tiol-poliamina conjugada presente exclusivamente em T. cruzi, em vez da glutationa, fornecendo assim um potencial alvo.

7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE

            Não há vacina para a doença de Chagas. A principal via de transmissão da doença de Chagas é a vetorial, mas a infecção pode ser adquirida por vias alternativas, que exigem medidas de prevenção específicas. Acredita-se que a transmissão oral tenha maior relevância epidemiológica do que se suspeitava até recentemente, sendo os principais veículos descritos o caldo de cana e a polpa ou suco de açaí e outras palmeiras amazônicas, contaminados durante seu preparo com fezes de triatomíneos infectados.

            A transmissão transfusional é extremamente importante em regiões com grande número de doadores de sangue provenientes de áreas endêmicas.

            A doença de Chagas pode ser também adquirida por via transplacentária (congênita), bem como em acidentes de laboratório ou transplante de órgãos. 

            O controle vetorial é o método mais efetivo de prevenção da doença de Chagas na América Latina. A análise do sangue de doadores é fundamental na prevenção da transmissão através da transfusão sanguínea e do transplante de órgãos.

Os recentes sucessos obtidos no controle da transmissão da doença de Chagas no Brasil devem-se a um programa de eliminação de vetores domiciliados e à melhoria da qualidade do sangue e demais hemoderivados usados em transfusões.

            Os inseticidas organoclorados vêm sendo substituídos por piretróides, que apresentam ação residual inseticida e repelente, sendo os ciclos de borrifação a cada 12 meses até a completa erradicação de colônias intradomiciliares de triatomíneos. A prevenção da transmissão transfusional requer a triagem sorológica dos doadores de sangue. O sangue de doadores com resultado positivo ou duvidoso deve ser descartado. O controle da transmissão oral requer medidas de educação em saúde pública sobre os alimentos de risco.

            Assim, atualmente as medidas profiláticas que podem ser sugeridas são:

i) Melhoria das habitações rurais;

ii) Combate ao inseto vetor;

iii) Controle de doadores de sangue e órgão;

iiii) Controle da transmissão congênita;

iiiii) Vacinação.

            Apesar de todos os estudos e grande melhora do quadro geral nas últimas décadas, a doença de Chagas, ou tripanossomíase americana, continua sendo um grande desafio para a saúde pública atual, sobretudo nas Américas, onde ocorre seu ciclo natural e onde se presencia os maiores danos causados por esta doença, requerendo ainda muitos estudos e investimentos, na busca por métodos diagnósticos seguros e de fácil aplicação, por um tratamento efetivo e no desenvolvimento de uma vacina eficaz.

Trypanosoma cruzi e doença de Chagas - Parte I

1.0 INTRODUÇÃO

            A doença de Chagas ou tripanossomíase americana é causada pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruzi, cujo ciclo de vida transcorre entre insetos vetores reduvídeos e hospedeiros mamíferos. A Organização Mundial de saúde classifica a doença de Chagas entre as treze doenças tropicais mais negligenciadas, constituindo um importante problema social e econômico na América Latina.

            O ciclo natural ocorre exclusivamente nas Américas, onde o inseto vetor está presente. Com base no achado de DNA do parasito em tecidos de múmias de civilizações pré-colombianas, acredita-se que T. cruzi infecte populações humanas há 9.000 anos.

            A doença de Chagas foi descrita pela primeira vez, em 1909, pelo médico e cientista brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas. Em um caso único na história da medicina, Carlos Chagas descreveu, além da doença, seu agente etiológico, o ciclo de transmissão, os hospedeiros vertebrados, os vetores e as manifestações clínicas da fase aguda no primeiro caso humano estudado (a menina Berenice, de 02 anos de idade).

2.0 ASPECTOS BIOLÓGICOS

            De acordo com a classificação tradicional de Norman Levine, T. cruzi pertence à ordem Kinetoplastidae, que reúne protozoários com cinetoplasto, uma estrutura composta de DNA mitocondrial (kDNA). Nessa ordem, o T. cruzi localiza-se na família Trypanosomatidae, que reúne organismos com o kDNA em forma de rede. Todos os tripanossomatídeos são parasitos.

            O kDNA de T. cruzi representa aproximadamente 30% do total de DNA da célula, arranjado em maxicírculos e minicírculos. O cinetoplasto compreende cerca de 50 maxicírculos, grandes estruturas de DNA circular com aproximadamente 20.000 pares de bases, além de cerca de 20.000 minicírculos, estruturas menores de DNA circular, com cerca de 1.500 pares de bases. Os maxicírculos compreendem genes que codificam proteínas mitocondriais, no entanto, não codificam as mensagens completas para a síntese dessas proteínas, devendo ser editadas (adição ou remoção de uridinas) para permitir a síntese de proteínas funcionais. O processo de edição depende de uma série de fatores, entre eles a ação de moléculas de RNA transcritas a partir dos minicírculos, chamadas RNA guia.

2.1 Hospedeiros

            Os primeiros reservatórios conhecidos do T. cruzi, além dos humanos, foram o tatu, o cão e o gato, estudados por Chagas em 1909. Hoje já se sabe que sete ordens de mamíferos apresentam espécies que foram encontradas infectadas pelo T. cruzi, dos quais 10 são domésticos e 71 silvestres. De todos eles, os reservatórios silvestras mais importantes são o tatu e o gambá. E entre os domésticos destacam-se o cão, o gato e o rato (além dos próprios humanos). As aves e os répteis são refratários ao T. cruzi, não funcionando como reservatórios.

2.2 Vetores

            Os vetores da doença de Chagas são insetos hemípteros hematófagos da família Reduviidae. Os insetos adultos recebem, em diferentes regiões do Brasil, os nomes de barbeiro, bicudo, chupão, chupança e vários outros.

            Embora com grandes semelhanças, algumas características simples diferenciam os triatomíneos dos hemípteros predadores e fitófagos. A diferença mais evidente está na probóscida. A probóscida dos triatomíneos hematófagos é reta e curta, composta de três seguimentos, não ultrapassando o primeiro par de patas do inseto quando em repouso. Os predadores também apresentam a probóscida curta, com três segmentos e não ultrapassando o primeiro par de patas, porém, esta é curva. Já a probóscida dos fitófagos é reta e longa, com quatro seguimentos e ultrapassando o primeiro par de patas quando em repouso.

            Todos os triatomíneos são potenciais vetores da doença de Chagas. Dentre as espécies descritas, existem aquelas de hábitos domiciliares, domésticos e peridomiciliares, que são as responsáveis por fazer a interligação entre o ciclo silvestre e o ciclo domiciliar na transmissão. Vem ocorrendo domiciliação progressiva de certas espécies de triatomíneos, o que pode mudar o padrão de transmissão da doença.

            No Brasil, as espécies vetoras mais importantes são Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Triatoma brasiliensis. No norte da América do Sul e em diversos países da América Central, Rhodnius prolixus é o principal vetor da doença de Chagas. A diferenciação entre os três principais gêneros pode ser feita comparando-se a posição da inserção da antena. Em Panstrongylus, é inserção da antena é junto a base dos olhos. No gênero Triatoma, a inserção da antena ocorre em posição intermediária entre os olhos e o clípeo. Já em Rhodnius, a antena está inserida na extremidade anterior do clípeo, longe dos olhos.

            T. infestans é o principal vetor do T. cruzi em grande parte da América do Sul, sendo os adultos capazes de voar, mas não atingem grandes distâncias. O T. brasiliensis é um importante vetor da doença de Chagas no sertão nordestino. Já o P. megistus apresenta ampla distribuição geográfica no Brasil, sendo o principal vetor da doença de Chagas em certas áreas endêmicas, especialmente na Bahia e em Minas Gerais.

2.3 Agente etiológico

            T. cruzi apresenta grande diversidade biológica, associada à sua distribuição geográfica, ao grande número de mamíferos que podem ser infectados, a variedade de manifestações clínicas e de resposta ao tratamento em pacientes. Desde a década de 1960, observa-se grande polimorfismo biológico e de comportamento em T. cruzi.

            Com base em tamanhos de produtos de digestão de kDNA, foram propostos, na década de 1980, os agrupamentos conhecidos como esquizodemas. No final da década de 1990, a partir da análise de seqüências dos genes de RNA ribossômico, observou-se que T. cruzi podia ser classificado em dois grupos majoritários (T. cruzi Ie T. cruzi II, com alguns isolados híbridos).

            Com a análise de maior numero de isolados e cepas, o grupo T. cruzi II foi progressivamente subdividido em IIa, IIb, IIc, IId e IIe. O consenso mais recente sugere o agrupamento dos isolados de T. cruzi em seis grupos principais, numerados com algarismos romanos de I a VI.

            O T. cruzi apresenta vários estágios durante seu ciclo biológico, sendo os principais encontrados no tubo digestivo do inseto vetor os epimastigotas e os tripomastigotas metacíclicos. No hospedeiro mamífero, predominam os amastigotas, no interior de células nucleadas, e os tripomastigotas na corrente sanguínea. Os demais estágios descritos no vetor, como os esferomastigotas, e no hospedeiro invertebrado, como exemplo os epimastigotas intracelulares, são transitórios. Cada um destes estágios pode ser identificado com base em parâmetros morfológicos como posição relativa do flagelo, do núcleo e do cinetoplasto, bem como a partir de propriedades biológicas e de sua constituição protéica.

            Os amastigotas são tipicamente arredondados ou ovóides, com um flagelo que não chega e emergir do bolso flagelar e cinetoplasto próximo ao núcleo. Ocorrem no ciclo intracelular nos mamíferos, constituindo o estágio reprodutivo nestes hospedeiros. Multiplicam-se por divisão binária no citoplasma das células infectadas.

            Os tripomastigotas são formas extracelulares, alongadas, apresentam um flagelo que emerge do bolso flagelar na parte posterior da célula e a percorre na direção longitudinal até a parte anterior, ligado a membrana. O cinetoplasto está situado em posição posterior ao núcleo. Por serem encontrados no hospedeiro mamífero majoritariamente no sangue, são conhecidos como tripomastigotas sanguícolas ou sanguíneos. Nos triatomíneos são encontrados na extremidade distal do tubo digestivo, sendo denominados tripomastigotas metacíclicos. Os tripomastigotas não se reproduzem, mas são as principais formas infectantes do parasito. Apesar das semelhanças morfológicas e biológicas, tripomastigotas sanguíneos e metacíclicos diferem entre si quanto ao metabolismo e ao perfil de expressão de proteínas.

            Os epimastigotas são estágios extracelulares alongados, com cinetoplasto anterior e próximo ao núcleo. O flagelo também forma uma membrana ondulante, porém mais curta e menos evidente. São encontrados no intestino médio dos triatomíneos, onde se multiplicam abundantemente por fissão binária. São as únicas formas capazes de reproduzir-se que podem ser mantidas em cultivo axênico.

2.4 Ciclo

            O ciclo de vida de T. cruzi é digenético, com um hospedeiro mamífero e um inseto. Em ambos os hospedeiros, observa-se a alternância entre estágios reprodutivos não infectantes e estágios infectantes que não se reproduzem.

            Os insetos vetores infectam-se ao realizarem o repasto sanguíneo sobre mamíferos infectados com formas tripomastigotas circulantes no sangue. Os tripomastigotas sanguíneos são ingeridos e diferenciam-se em epimastigotas no intestino médio do inseto. Nessa fase observam-se estágios de diferenciação transitórios, como os esferomastigotas.

            Os epimastigotas multiplicam-se por fissão binária e colonizam o intestino médio e posterior do inseto. Na porção distal do tubo digestivo, os epimastigotas aderem-se as células epiteliais e inicia-se o processo de diferenciação em tripomastigotas metacíclicos, infectantes. Os estímulos para desencadear a diferenciação do parasito no tubo digestivo do vetor, conhecida como metaciclogênese, são a queda de pH abaixo de 5,5 e o estresse metabólico.

            Os tripomastigotas metacíclicos perdem a aderência ao epitélio intestinal, sendo liberados na luz da porção distal do tubo digestivo do vetor. Desta maneira, o parasito prepara-se para o encontro com o hospedeiro mamífero, no próximo repasto sanguíneo do vetor.

            Não há relatos na literatura de transmissão horizontal nem de cura em triatomíneos infectados.

             Os triatomíneos defecam durante ou pouco após o repasto sanguíneo, depositando as fezes sobre a pele do mamífero do qual se alimentam. Nas fezes dos triatomíneos infectados, encontram-se tripomastigotas metacíclicos, capazes de penetrarem no novo hospedeiro por pequenas lesões na pele ou por mucosas, mesmo íntegras.

            Ao penetrar células os parasitos diferenciam-se em amastigotas, capazes de reproduzir-se e estabelecer a infecção. Os estímulos para essa diferenciação são pouco conhecidos, podendo ser devida a uma queda de pH, a qual ocorre quando o parasito invade células de mamíferos e se aloja no vacúolo parasitóforo. Portanto, a invasão das células hospedeiras é um processo fundamental para a diferenciação do parasito em um estágio capaz de reproduzir-se.

            A invasão celular depende de múltiplas interações, bem coordenadas, entre a célula hospedeira e o parasito. Do ponto de vista do parasito, o processo de invasão de células sem grande capacidade fagocitária é ativo, dependente de energia. Durante a invaginação da membrana plasmática, há a fusão de lisossomos para formar o vacúolo parasitóforo, levando a uma acidificação da luz do vacúolo, o que submete o parasito a condições de estresse necessárias para iniciar a diferenciação em amastigotas.

            Quando o parasito invade células com grande capacidade fagocitária, a internalização pode ocorrer através de um processo semelhante à fagocitose, com a fusão dos lisossomos imediatamente depois da formação de um vacúolo com características de fagossomo, formando-se assim o vacúolo parasitóforo de conteúdo ácido.

            A membrana do vacúolo parasitóforo maduro logo se rompe, liberando o parasito no citoplasma da célula hospedeira. Livre no citosol, o parasito diferencia-se em amastigota, que inicia sua replicação por fissão binária. Cada tripomastigota que peneta uma célula hospedeira originará até 500 amastigotas.

            Depois de um número variável de divisões celulares, os parasitos diferenciam-se em tripomastigotas, passando por um estágio intermediário conhecido como epimastigota intracelular. Os tripomastigotas rompem a membrana plasmática da célula hospedeira, sendo liberados no meio extracelular. Podem invadir células vizinhas, ou atingir a corrente sanguínea, disseminando-se para outros órgãos e tecidos. Ao fazer seu repasto sanguíneo em um hospedeiro mamífero com formas tripomastigotas sanguíneas, o vetor ingere estes estágios circulantes e se infecta.

            Ocasionalmente a célula hospedeira rompe-se antes da diferenciação dos amastigotas em tripomastigotas. Os amastigotas que chegam ao meio extracelular penetram em algumas células hospedeiras, especialmente células fagocitárias.

Leishmania e Leishmaniose - Parte II

3.0 ASPECTOS CLÍNICOS

Na maior parte dos casos, o local de inoculação do parasito, após a picada do flebotomíneo, é difícil de ser reconhecido. Após um período de incubação de 2 a 8 semanas, podem surgir sinais e sintomas de leishmaniose. No entanto, muitas infecções são assintomáticas. Estudos epidemiológicos em áreas endêmicas de leishmaniose visceral mostram que somente 5 a 6% das pessoas infectadas desenvolvem sintomas. Na leishmaniose tegumentar não se dispõe de dados precisos quanto a proporção de indivíduos infectados que desenvolvem a doença.

As diferentes formas clínicas podem ser agrupadas em leishmaniose tegumentar e visceral (Calazar), sendo que a principal espécie causadora da leishmaniose tegumentar no Brasil, tanto em número de casos quanto em distribuição geográfica, é Leishmania (Viannia) brasiliensis. Já a leishmaniose visceral, no Brasil, é causada principalmente pela espécie Leishmania (Leishmania) infantum chagasi.

3.1 Leishmaniose tegumentar

            Um amplo espectro de formas pode ser visto na leishmaniose tegumentar, variando desde uma lesão auto resolutiva até lesões desfigurantes. Esta variação está ligada ao estado imunológico do paciente e às espécies de Leishmania. Estas formas podem ser agrupadas em três tipos básicos:

3.1.1 Leishmaniose cutânea

            Caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas, de bordas elevadas e fundo granular, lembrando o topo de uma “cratera de vulcão”, com alta densidade de parasitos nas fases iniciais. A lesão surge em região próxima a inoculação dos parasitos, podendo ou não ser seguida de lesões satélites ou secundárias. Infecções secundárias podem ocorrer, levando a formação de uma secreção purulenta.

            Após muitos meses, a(s) úlcera(s) pode(m) cicatrizar espontaneamente, com resolução da lesão cutânea.

A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma forma de variação da leishmaniose cutânea e geralmente está relacionada a pacientes imunossuprimidos.

3.1.2 Leishmaniose cutânea difusa

            Esta forma geralmente está associada a infecções por L. (L.) amazonensis. Esta forma grave, extremamente rara, e não responsiva aos tratamentos convencionais, caracteriza-se pela presença de nódulos subcutâneos, não ulcerados, disseminados por todo o corpo.

            A doença inicia-se por uma úlcera única, evoluindo para a forma cutânea difusa em 40% dos pacientes parasitados por L. (L.) amazonensis, estando estritamente associada a uma deficiência imunológica do paciente.

3.1.3 Leishmaniose cutaneomucosa

            No Brasil, esta apresentação clínica esta associada a infecção por L. (V.) braziliensis. As lesões em mucosas oral e nasal podem surgir anos após o aparecimento das lesões cutâneas, mas podem também precedê-las ou mesmo surgir sem manifestações cutâneas. Produz lesões destrutivas, envolvendo mucosas e cartilagens, sobretudo no nariz, faringe, boca e laringe.

3.2 Leishmaniose visceral

            A leishmaniose visceral é uma doença crônica, endêmica em várias regiões do mundo. Caracteriza-se por febre intermitente e esplenomegalia (associada ou não a hepatomegalia), com progressivo emagrecimento e enfraquecimento geral do hospedeiro. Progressivamente, com o curso da doença, o paciente apresenta anemia, hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite. Nestes pacientes, o óbito pode ser pelo parasitismo, porém, geralmente é determinado pela anemia e infecções intercorrentes.

Esta forma de leishmaniose pode ser uma das doenças oportunistas associadas a AIDS, situação em que o quadro clínico é muito variável e atípico. Em geral a evolução da doença é muito grave e a resposta ao tratamento muito precária, quando comparado a pacientes imunocompetentes.

4.0 EPIDEMIOLOGIA

            De acordo com os dados mais recentes da Organização Mundial de Saúde, as leishmanioses acometem 12 milhões de pessoas no mundo, sendo endêmica em 88 países tropicais e subtropicais, com 1,5 a 2,0 milhões de novos casos a cada ano, havendo 350 milhões de pessoas vivendo em áreas de risco de se contrair esta doença.

            Destes novos casos, de 1,0 a 1,5 milhões correspondem a forma cutânea e cerca de 0,5 milhão a forma visceral.

            Nas últimas décadas a epidemiologia da leishmaniose tem-se alterado no Brasil. Com freqüência cada vez maior identificam-se novos focos de transmissão em áreas urbanas. Surtos recentes em capitais como Belo Horizonte e Recife, mostram que as leishmanioses estão em franca expansão geográfica. A urbanização da leishmaniose visceral, alastrando-se por cidades como Teresina, Belo Horizonte, Campo Grande e Araçatuba, é também motivo de grande preocupação entre os profissionais de saúde pública.

            Apesar de ser uma doença de notificação compulsória, o caráter crônico das leishmanioses, as dificuldades no diagnóstico e a ocorrência de casos em regiões remotas do país, fazem crer que exista grande subnotificação. As estatísitcas do Ministéria da Saúde relatam uma incidência média anual de 25.678 casos de leishmaniose tegumentar e 3.485 de leishmaniose visceral no período de 2000 a 2010.

5.0 DIAGNÓSTICO

5.1 Clínico

            O diagnóstico clínico da leishmaniose tegumentar é feito com base nas características das lesões, associado a anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de extrema importância. Deve ser feito diagnóstico diferencial de outras dermatoses que apresentam lesões semelhantes, como tuberculose cutânea, hanseníase, infecções por fungos, úlcera tropical e neoplasmas.

            Na leishmaniose visceral, o diagnóstico clínico baseia-se também nos sintomas apresentados pelo paciente associado a história de residência em área endêmica. Deve ser feito também diagnóstico diferencial de outras patologias que apresentam sintomatologia semelhante, como malária, toxoplasmose, tuberculose e esquistossomose, principalmente em áreas onde ocorre superposição na distribuição das doenças.

5.2 Laboratorial

            O diagnóstico laboratorial dispõe de várias técnicas para sua realização, sendo as principais:

a) Pesquisa do parasito: o diagnóstico baseia-se na observação direta do parasito em preparações de material obtido de lesão ou de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo, através de:

• Exame direto de esfregaço corado;

• Exame histopatológico;

• Cultura;

• Inóculo em animais.

b) Pesquisa de DNA do parasito: a pesquisa de DNA do parasito por reação em cadeia de polimerase (PCR) tem sido avaliada em diferentes centros de pesquisa para o diagnóstico da leishmaniose, apresentando alta sensibilidade e especificidade, podendo ser realizada com pequena quantidade de material biológico. Entretanto, a PCR não está, ainda, disponível para uso rotineiro em diagnóstico humano.

c) Métodos imunológicos: métodos imunológicos podem ser utilizados como auxiliares no diagnóstico. Os testes apresentam sensibilidade e especificidade variáveis, entretanto, devem ser a escolha imediata na suspeita clínica, principalmente pela ausência de riscos para o paciente. A aplicação no diagnóstico de pacientes imunossuprimidos requer cuidado na interpretação dos resultados. As principais técnicas imunológicas são:

• Teste de Montenegro;

• Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI);

• Ensaio Imunoenzimático (ELISA);

• Reação de Fixação do Complemento (RFC).

6.0 TRATAMENTO

            Os medicamentos de primeira escolha na terapêutica das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes, instituídos em substituição aos antimoniais trivalentes a partir de 1920. Nas Américas, utiliza-se o antimoniato de meglumina. Na Europa, Ásia e África, o medicamento de escolha é o estibogliconato de sódio.

            O tratamento com antimoniais pode levar a uma grande variedade de efeitos colaterais e induzir resistência no parasito, sendo que na Índia, 80% dos parasitos isolados de casos humanos são resistentes a estes.

            O medicamento de segunda escolha é a anfotericina B, também capaz de produzir toxicidade, especialmente nefrotoxicidade. Recentemente, o uso de anfotericina B lipossomal tem possibilitado a redução na dose e consequentemente da toxicidade, entretanto, o alto custo figura-se como um limitante para esta nova formulação.

            Recentemente, o primeiro medicamento de uso oral foi aprovado, o miltefosine, introduzido na Índia para o tratamento da leishmaniose visceral. Este tratamento tem mostrado bons resultados, e encontra-se em teste na América Latina para o tratamento da leishmaniose tegumentar, entretanto, por ser uma substância teratogênica, não pode ser usado em gestantes.

            Assim, existe uma necessidade urgente por novas drogas leishmanicidas, dada a ineficácia dos tratamentos atuais, sua alta toxicidade e o aparecimento cada vez mais comum de cepas resistentes aos tratamentos convencionais.

7.0 PREVENÇÃO E CONTROLE

            Não existem vacinas contra a leishmaniose para uso humano, assim, as medidas de prevenção e controle concentram-se em três frentes de atuação: a) diagnóstico e tratamento dos doentes; b) eliminação dos reservatórios (cães) com sorologia positiva; c) combate ao inseto vetor.

            As propostas de controle das leishmanioses devem levar em consideração as diferentes situações epidemiológicas em que ocorrem as infecções. Para leishmaniose tegumentar clássica, de ciclo silvestre, no interior ou nas proximidades de regiões de mata, a profilaxia se faz por métodos de proteção individual, com uso de repelentes, telas nas janelas e mosquiteiros impregnados com inseticidas, já que neste contexto o controle dos reservatórios é impraticável, por serem animais silvestres.

            No caso da leishmaniose visceral, identifica-se o cão como um reservatório importante na cadeia de transmissão, assim, recomenda-se, em geral, o tratamento dos doentes e o sacrifício dos cães infectados.

            A aplicação de inseticidas de efeito residual em habitações reduz a transmissão, especialmente em áreas urbanas.

            Apesar de todas as medidas de controle, e conhecimento desenvolvido a cerca das leishmanioses, estas ainda continuam como um grande desafio em vários aspectos, desde seu diagnóstico até o seu tratamento e prevenção, especialmente no contexto atual, de expansão geográfica, aumento de incidência e ameaça de seleção de parasitos resistentes.